微创钻孔引流清除颅脑损伤硬膜外血肿32例

　　作者：招康东　关俊文　招建华 作者单位：广东医学院第二附属医院神经外科，广东湛江 524003

　　【摘要】目的：了解微创钻孔引流术治疗硬膜外血肿的疗效。方法：32例颅脑损伤硬膜外血肿患者，在颅骨骨折扳障或脑膜动脉血管出血停止或相对停止后，采用颅内血肿微创针钻穿血肿，抽出血肿液体部分，注入尿激酶溶解血块引流。结果：本组治愈率为100%，术后仅留点状疤痕，无1例继发颅内再出血及颅内感染。结论：微创钻孔引流清除颅脑损伤硬膜外血肿疗效好，创伤小，值得推广应用。

　　【关键词】 颅脑损伤;硬膜外血肿;微创治疗;尿激酶

　　随着CT的普及，颅脑损伤硬膜外血肿患者在就诊时经头部CT检查便可确诊。传统的手术治疗方式是开颅手术清除血肿[12],但手术时间长，危险性大，术后反应及并发症多。自2003年始，我们采取微创手术清除硬膜外血肿32例，本文就此32例作一总结分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组颅脑损伤硬膜外血肿32例，男24例，女8例，年龄最小2岁，最大78岁;跌伤9例，车祸17例，斗殴打架6例;血肿部位：额部8例，颞部6例，顶部5例，颞顶部11例，枕部2例。32例均经头部CT检查确诊，血肿量10～80mL。所有患者入院时均有头病、呕吐，但神志清醒，双侧瞳孔正常，生命征平稳，无锥体束征。

　　1.2 方法

　　严格观察患者的意识、生命体征、瞳孔、锥体束征变化，24h心电监护及每小时做好监测记录。所有患者入院24h内给予禁食，剃去头发、配血，做好随时应急手术准备。按常规应用止血、脱水药物及输液，适当限制液体入量，如恶心呕吐给予鲁来那镇静治疗或20%甘露醇250mL静脉点滴，每日2次。

　　患者病情稳定后1～3d，即颅内血肿出血静止或相对静止后给予行颅内血肿微创清除手术。根据头部CT提示，于血肿最厚部位避开头皮颅骨的主要血管划线确定穿刺点，注入1%普鲁卡因3～5mL，将灭菌颅内血肿微创穿刺针套入电动手钻头迅速钻入血肿，抽出血肿的液体部分后，用生理盐水3～5mL稀释尿激酶2万U并注入血肿内，然后夹管接灭菌引流袋，4h后开放引流管，并做好血肿引流量记录。术后第1～2天继续注入尿激酶1～3万U。第3天复查头部CT，如果血肿消失即拔除微创穿刺针，上、下、左、右方向移动穿刺点头皮0.5～1cm，闭合伤口，贴无菌肤贴或纱布固定，继续抗感染治疗3～5d。

　　1.3 结果

　　本组均无死亡。该手术创伤小，无需输血，也无需气管插管全麻。术后无肢体偏瘫、失语，无继发颅内再出血及颅内感染。32例均治愈，治愈率为100%。微创手术创口小，术后仅留点状的手术疤痕，患者无颅骨缺损，无需行颅骨修补术，7d愈合出院。

　　2 讨论

　　硬膜外血肿在外伤性颅内血肿中较常见,传统治疗方法以开颅手术清除血肿为主。微创血肿穿刺引流术方法简便，手术创伤小，价格低廉,在基层医院尤为实用，尤其对于额部及额颞部硬膜外患者, 微创穿刺术为他们提供了一种较理想的治疗方法。目前尿激酶因其无抗原性、安全性高、疗效好而被广泛应用于临床,它作为一种高效的血栓溶解剂, 能激活纤维蛋白溶酶原, 同时能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,促进血凝块中纤维蛋白水解, 使血凝块得以溶解[3]。本组32例硬膜外血肿患者采用微创穿刺术配合尿激酶治疗, 治愈率为100%，无1例继发颅内再出血及颅内感染，取得满意效果。

　　硬膜外血肿采用微创手术清除颅内血肿，虽然手术操作简单，但对手术指征、手术时机的掌握要求更高更严[4]。通过本组资料分析，硬膜外血肿穿刺指征为：(1) 枕部(后颅凹)硬膜外血肿>10mL, 没有小脑扁桃体症状;(2) 额部血肿>15～50mL且有头昏症状时，可采取硬膜外血肿穿刺。此血肿以往多采取保守治疗，需较长时间，传统开颅创伤大，尚需输血或颅骨缺损可能，往往要再次住院行颅骨修补，风险大，费用高，术后疤痕较大，影响患者容貌及造成心理负担。(3) 该方法作为急性硬膜外血肿合并脑疝的应急处理还是可取的, 可起到暂时减压缓解病情的作用, 为开颅清除血肿赢得时间。(4) 儿童、老年人及身体状况差的患者宜优先选用。

　　对于硬膜外血肿多为血块的处理，术中我们只需抽出血肿液体部分已可减轻颅内压，继而用生理盐水3～5mL(根据抽出血肿液体部分的多少而定)稀释尿激酶2～3万U并注入血肿腔内以溶解血块，夹管4h后开放，术后视血肿的量可重复注入尿激酶2～3万U，一般2～4次便可将血肿清除干净。此操作简便易行, 争得了抢救时间, 从而使脑组织的损害、脑水肿、脑受压移位得到及时解除, 恢复正常颅内压, 对患者意识的好转及急性康复时间缩短更有利。

　　当硬膜外血肿达到80mL时，对那些可能出现脑疝者则先给予脱水止血等治疗，并剃去患者头发、配血等随时应急手术准备，严密观察4～6h，待患者神志、呕吐症状好转，出血停止或稍为停止后即给予微创手术引流。只要引流通畅，血块对脑膜中动脉等血管或颅骨骨折线板障出血也有压迫止血作用，以后再用尿激酶溶解血块，一般情况下可达较好治疗效果。对于那些出血凶猛的急诊患者，则主张采用传统的开颅手术清除血肿。

　　【参考文献】

　　[1]王忠诚. 神经外科[M].武汉:湖北科学技术出版社，1998：1.

　　[2]刘宝田，李金伟，郭庆荣，等.颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血34例疗效观察[J]. 山东医药，2004，14(15):49.

　　[3]王恩海. 尿激酶溶解后引流硬脑膜外血肿[J]. 中华神经外科杂志, 1995,11(3):182.

　　[4]易禹声. 颅脑损伤诊治[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：3940.