颅内血肿微创清除术92例分析

　　作者：刘存祥，赵慧民，魏勇军 作者单位：056800 河北魏县,魏县中医院外科

　　【摘要】 目的 探讨微创手术对颅内血肿的治疗效果。方法 采用颅内血肿粉碎穿刺针治疗各类颅内血肿92例。其中高血压脑出血72例，急性硬膜外血肿4例，慢性硬膜下血肿16例。结果 本组死亡6例，均为高血压脑出血，无二次出血病例。生存的病例术后6个月随访，用ADL(日常生活能力)评定疗效,ADL1(恢复日常生活)硬膜外血肿及慢性硬膜下血肿20例，高血压脑出血20例;ADL2(生活自理)28例;ADL3(生活需要帮助，可扶行)20例;ADL4(卧床，有意识)4例;ADL5(植物状态)无。本组治疗良好率92%。结论 微创治疗脑出血疗效确切，手术创伤小，远期功能恢复满意。

　　【关键词】 颅内血肿;微创清除术

　　颅内血肿特别是高血压脑出血是中老年的常见病，病情危急，病死率高。基层医院由于缺乏脑外科手术医生和手术设备，加之病员难以接受开颅手术治疗风险大、病死率高、并发症多、手术费用高的现实，很多患者特别是经济拮据的农村患者失去了救治的机会，造成了高死亡率、高致残率的局面，经统计伤残率达到90%以上。从2006年9月应用北京万福特公司YL-1颅内血肿粉碎穿刺针治疗各类颅内血肿92例，取得良好效果，大大降低了患者死亡率和伤残率，深受基层病员的欢迎。现将微创手术开展情况报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组92例中，男66例，女26例;平均年龄52(10～78)岁。出血量20～160ml，平均56ml。高血压脑出血72例：基底节区56例，皮质下8例，丘脑出血8例，其中破入脑室系统者16例。入院时偏瘫、失语62例，昏迷72例，脑疝12例。手术距发病时间：高血压脑出血6h内手术32例，7～24h 26例，1～3天手术12例，3～7天手术4例。急性硬膜外血肿2例，手术时间4h～8天。慢性硬膜下血肿16例均为3周以上。

　　1.2 定位方法 在头颅CT明确诊断后，备头皮，参照CT结果在血肿外的头皮上用胶布与OM线相垂直的细金属丝进行二次头颅CT扫描定位。将血肿最大层面的定位线用记号笔标记，将其与金属丝的交叉点作为穿刺参照点。该点如果不位于血肿最厚处，可沿血肿最大层定位线前后移动相应距离后，作为最佳穿刺点，用记号笔标记。

　　1.3 手术方法 头皮做常规消毒，局麻，选择适合长度的北京万福特公司YL-1一次性颅内血肿粉碎穿刺针在低速电钻驱动下穿颅进入血肿边缘，不急于取出钻芯，穿刺针已牢固锁定在血肿腔边缘。二次头颅CT扫描，确定穿刺方向和深度是否合适。发现进针方向过偏，可拔除穿刺针调整部位，重新穿刺。CT检查穿刺成功后，拔出顶端用帽盖封闭，侧孔接引流管，尽量抽吸血肿，然后轻轻推针入血肿中心，再次尽量抽吸血肿，估计抽吸量达80%左右时停止抽吸。然后，置入针形粉碎器，用冲洗液(生理盐水+肝素)反复循环冲洗，使排出液变淡为止。最后残腔注入血肿液化液(肝素+尿激酶+生理盐水约3ml),液化液留置时间2～4h，再开放引流管夹。根据血肿引流量，可反复进行抽吸、冲洗、液化，一般每日2～3次，直至血肿清除。微创术后第二天和拔针前复查CT，待血肿全部或基本清除后拔除穿刺针。

　　2 手术结果

　　根据手术前后CT检查结果比较，血肿清除率80%～100%(其中首次清除率60%～90%)，血肿清除或基本清除时间1～5天。穿刺针留置时间2～5天，平均3.5天。

　　经治疗高血压脑出血昏迷72例中有64例在1～7天清醒，失语、偏瘫肢体于5～30天恢复功能，肌力由0～1级至2～4级，其中12例在2周内语言、肌力完全恢复。12例脑疝病人中6例在4～7天清醒。

　　本组死亡6例，均为高血压脑出血，硬膜外和硬膜下血肿无死亡，无二次出血病例。死亡原因：晚期脑疝3例，出血量大于100ml;丘脑出血2例，出血量50ml;呼吸功能衰竭1例。生存的病例术后6个月随访，用ADL(日常生活能力)评定疗效，ADL1(恢复日常生活)硬膜外及硬膜下血肿20例，高血压脑出血20例;ADL2(卧床有意识)4例;ADL3(生活需要帮助，可扶行)20例;ADL4(卧床，有意识)4例;ADL5(植物状态)无。本组治疗良好率92%。

　　3 讨论[1，2]

　　颅内血肿微创清除术，不开颅，操作简便，创伤小，费用低，术后恢复快，只需在CT室或病床旁就可施行手术，对病人损伤极轻，进入血肿的YI-1型穿刺针直径仅为3mm,就能彻底清除血肿，大大提高了应用范围，是治疗高血压脑出血的首选方法。对高血压脑出血幕上出血量超过20～30ml，丘脑出血、小脑出血10ml以上者，硬膜外血肿、硬膜下血肿及无合并严重脑挫伤的脑内血肿均可采用该手术。高血压出血在2h内出血停止，血肿一般不再增大。本组超早期手术16例，首次清除率及术后ADL评分优于其他期。因此血肿清除越早继发性损害就越小，功能恢复越好。血肿冲洗液由生理盐水+肝素(每毫升25～50U)配制，肝素带强负电荷，配制成的冲洗液也带强负电荷，血凝块经肝素冲洗液冲洗后易破碎成小团块，越冲越小，最后成悬液排出。液化剂：生理盐水+尿激酶2～4万U，病员脑水肿明显和抽吸血肿量偏少时可提前开放。发病时间超过12h者，首次抽吸血肿量可加大，发病时间低于6h者，首次抽吸血肿量应低于50%，以防二次出血;限位器的使用可提高手术安全性和缩短手术时间;有脑疝发生者可以用双针穿刺，术后脑疝不缓解时应及时开颅去骨瓣减压。颅内血肿清除术的开展要求低，具有头颅CT的基层医院均可开展。我院开展该手术后，高血压病员数量迅速增加，脑外伤和脑肿瘤病员量也呈上升趋势。

　　【参考文献】

　　1 贾保祥.全国颅内血肿微创清除术培训班培训资料,2002,5.

　　2 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南.北京：军事医学科学出版社，2006，10.