颅内微创穿刺引流术治疗高血压脑出血疗效观察

　　作者：魏建功 宋同均 刘道斌 王士强 钟远强 董世节 张琦辉 黄汉文 作者单位：深圳市沙井人民医院神经外科，广东深圳 518104

　　【摘要】 评价软通道微创介入技术在高血压脑出血穿刺引流中的应用价值。方法：40例天幕上脑出血患者随机分为微创组及对照组各20例，微创组使用软通道颅内血肿微创穿刺针进行穿刺引流，对照组使用药物保守治疗，比较两种治疗方法疗效。结果：微创组的总有效率较对照组要高，而且微创组病死率也明显低于对照组。结论：软通道颅内血肿微穿刺针治疗高血压脑出血，疗效优于保守治疗，并具有损伤小、见效快等优点,值得进一步推广应用。

　　【关键词】 高血压 脑出血 微创穿刺 血肿引流

　　高血压脑出血的病残率和病死率均高，传统的内科保守治疗和开颅方法疗效均不确切，近几年来微创治疗高血压脑出血应用广泛。我院从2005年1月至2007年5月，使用“威海(村松)医用有限公司”生产的软通道颅内血肿微创穿刺引流器，对出血量在30mL以上的20例天幕上脑出血进行穿刺引流血肿治疗，取得显著疗效，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1一般资料 全部患者均选自2005年1月至2007年5月我院收治的高血压脑出血患者。入选标准[1]：年龄40～78岁，性别不限;有高血压病史，或发病时血压增高并排除其它原因的自发性脑出血;GCS评分5～12分;头颅CT扫描显示皮质下、基底节区、内囊、外囊或丘脑出血，血肿量≥30mL;生命体征平稳。入选病例40例，其中男性25例，女性15例，随机分为微创组和对照组各20例。出血部位：微创组丘脑基底节5例、内囊10例、外囊3例、皮质下2例，对照组丘脑基底节6例、内囊8例、外囊2例、皮质下4例。两组病例年龄、性别、出血部位具有可比性。

　　1.2治疗方法 微创组全部病例采用软通道一次性颅内血肿穿刺引流治疗。根据CT片立体定向选择血肿最大层面确定血肿中心的颅表定位，确定穿刺点时应避开大动脉血管和主要功能区的位置，原则上以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离为进针深度，备皮，常规消毒皮肤，在利多卡因局麻下，手锥锥开颅骨，将带芯软通道穿刺引流管小心置入血肿腔，利用侧孔抽吸血肿，计算吸出量。首次清除血肿不宜过多，约为1/2～2/3，若为液态血肿，缓慢吸除，然后利用振荡手法以2～3mL生理盐水适当力量快速交替推注、抽吸，可使血肿不断破碎、溶解而被吸出。若穿刺后引流出的血液明显少于CT显示的出血量，术后向腔内注入1～3万u尿激酶到血肿中心，溶解血凝块后开放引流。对血肿破入脑室者，同时行侧脑室穿刺引流防止脑室梗阻。治疗过程中注意保持血压稳定，防治并发症，使用抗生素，术后7~10d复查头颅CT。一般置管时间3～7d，最长10d，经CT显示血肿基本清除后拔出穿刺引流管，术后根据意识状态、颅内血肿残余量、冲洗前后颅内压高低酌情使用脱水剂。对照组采用常规脱水降颅压、止血、对症、防治并发症等治疗。

　　1.3疗效评定标准 按全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(CSS)[2]进行评分。全部病例住院1～2个月，按CSS和病人总的生活质量进行疗效评定，在治疗后60d不能达到显效者为病残。

　　1.4统计学方法疗效均以各种率衡量，两组总疗效、病死率比较采用四格表卡方检验。

　　1.5治疗结果微创组总有效率85.0%，病死率10.0%;对照组总有效率50.0%，病死率25.0%，两组总有效率及病死率比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，详见表1。表1两组患者治疗后临床疗效对比

　　2讨论

　　高血压性脑出血的病死率为40%～60%，是高发病率、高病残率、高病死率的一种疾病[3]。高血压脑出血症状的产生主要是由于脑组织局部出血后，血肿形成所引起的脑水肿、脑组织受压、软化、坏死等。内科保守治疗仅限于脱水及并发症的处理，对血肿形成的占位效应、高颅压及脑疝并无良策。外科治疗在清除出血的过程中，应以对脑组织所造成的创伤最小为前提。正因为如此，近年来微创或微侵袭技术治疗脑出血已成为热门话题，并成为治疗脑出血的主流方法。

　　采用微创术治疗脑出血，加速了血肿清除速度，降低了颅内压，明显减轻了血肿对脑组织的压迫及降解产物对脑组织的毒性作用，进一步减轻了脑水肿和神经功能损害，从而提高了救治成功率，降低了患者的病死率和致残率。曾有人报道出血量15～60mL的15例患者中，5例穿刺后12h对侧偏瘫好转，3周内步行出院[4]。常规开颅血肿清除术需在手术室内全麻下进行，手术时间长，术中脑组织损伤多，术后病人生存质量差，且病人多为高龄、伴发病多，手术死亡率高。脑出血微创术与以往手术方法相比，极大的减轻了开颅术引起的医源性脑损伤和功能障碍[5]。我们体会使用“威海(村松)医用有限公司”生产的软通道颅内血肿微创穿刺引流器引流血肿更具有以下优点：虽然微创手术系在非直视下进行，但穿刺引流管为硅胶软通道管，损伤脑血管的机率减少;可在床边或CT室中局麻下进行;该穿刺针有抽吸液态血肿，液化固态血肿，并可用尿激酶反复冲洗的功能，清除和引流血肿效果确切;该穿刺引流器创伤轻微，对脑组织、脑血管的损伤小，冲洗引流通畅;引流器密闭性好，不易感染;对患者内环境及颅内环境干扰小，家属易于接受;适合于各种高血压脑出血、不易搬动的危重患者;对于病情进展迅速，很快出现脑疝者，可作为开颅前的快速穿刺引流减压，争取抢救时间。总之，通过对20例高血压脑出血患者的微创治疗，我们认为使用软通道颅内血肿微创穿刺引流器治疗高血压脑出血有较高的临床实用价值，疗效优于保守治疗。

　　用最小的创伤，达到最佳的治疗效果，是临床治疗学家过去、现在、未来所永远追求的目标。本课题是应用软通道术式-微创介入颅内血肿清除技术(穿刺、抽吸、液化、引流术)。应用一次性使用颅脑外引流器治疗脑出血，清除出血更彻底、创伤性更小，即是实现这一目标的具体体现。因此，这一方法更科学、更合理，达到了创伤小、血肿清除彻底、减少致残率、提高生存质量的目的，并且手术并发症少、手术费用少、成本低、经济实惠，解决了病人看病难、看病贵的问题。符合目前医疗费用“零增长”的目的，值得有CT的基层医院推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]中华神经科学会，中华神经外科学会.脑血管疾病分类[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：376-377.

　　[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

　　[3]夏国道，姚建社，包平，等.高血压脑出血的临床特点和疗效[J].中华神经外科杂志，2003，19(3)：231-232.

　　[4]单宝昌.高血压脑出血超早期微创治疗的基础与临床[J].中风神经疾病杂志，2003，3(20)：22.

　　[5] 杨军，潘树茂，刘运祥，等.脑内血肿内窥镜定向清除加溶凝治疗的临床应用[J].临床神经外科医学，2002，4(4)：163-165.