脑梗死所致脑疝的外科治疗

　　作者：潘红日 作者单位：318000 浙江省台州市立医院神经外科

      关键词：脑梗死所致脑疝的外科治疗

　　脑梗死是最常见的脑血管意外疾病，部分大面积脑梗死患者内科治疗无效，意识恶化直至发展成小脑幕切迹疝。作者于1997年6月至2004年 8月采用去骨瓣减压术，成功抢救12例大面积脑梗死所致脑疝患者，其中3例非功能区脑梗死同时行梗死灶切除术。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组12例，其中男9例，女3例，年龄41～68岁(平均56岁);10例有高血压病史，5例有颈动脉供血不足(TIA)史，3例合并房颤。头颅CT检查：梗死区位优势半球8例，非优势半球4例;颞叶4例，枕叶2例，颞枕叶3例(其中2例合并出血，术中也证实)，额叶2例，额顶叶1例;梗死面积直径均>4.0cm。保守治疗3d内意识恶化昏迷，单侧瞳孔散大，由神经内科转入本科手术治疗。手术距瞳孔散大时间2～6h，术前均有偏瘫。术前头颅CT检查：中线移位≥1.5cm 4例，<1.5cm ≥1cm 8例;2例合并出血。

　　1.2 手术方法

　　全麻。患者取仰卧或侧卧位，作马蹄形额颞顶或颞顶枕瓣状切口，骨窗大小应充分暴露梗死灶，大小6cm×6cm以上。悬吊骨窗缘硬脑膜，切开硬脑膜，见脑组织膨出，去骨瓣，骨膜下彻底止血。硬脑膜与肌瓣边缝合，硬膜下放引流管1根，逐层缝合头皮。术后常规抗炎、脱水、止血、控制血压、抗凝以及预防并发症等综合治疗。

　　2 结果

　　术后瞳孔立即恢复正常、意识障碍程度改善8例;并发肺炎5例，气管切开3例。12例全部存活。随访6个月后患肢肌力恢复到Ⅱ～Ⅲ级7例、Ⅳ～Ⅴ级5例;运动性失语2例。按GOS标准，良好5例，重残7例。

　　3 讨论

　　去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死效果肯定，其机制主要与解除脑干受压移位有关，同时能减轻脑水肿，降低颅内压，改善侧支循环形成再灌注，减少梗死面积[1]。但患者首诊时，先作内科保守治疗，且大部分保守治疗有效，故手术指征常难以把握。作者认为，发病48～72 h内常规头颅CT检查，如意识恶化，应随时急症头颅CT复查，如发现中线结构移位≥1cm，即有手术指征，出现小脑幕切迹疝，更应争分夺秒手术。因为发生小脑幕切迹疝越久，可引起继发性不可逆脑干损害，效果很差。双侧脑疝时，手术意义不大。

　　手术方法以去骨瓣减压术为主[2],目的是降低颅内压，解除脑组织移位、脑干受压。去骨瓣减压术简便易行，且手术对脑组织无损伤，不会加重术后脑水肿。对非重要功能区可行脑梗死灶切除[3]，特别是出血型脑梗死，更需切除，以减轻继发性脑损害、脑水肿及出血增加可能，但常因梗死区边界不清，切除不彻底，特别是出血型，血肿中夹杂脑组织，脑组织内混有血肿，而切除不彻底易致术后再出血，故切除梗死灶应尽可能沿脑叶“宁多勿少”的原则切除彻底。

　　术后抗炎、止血、脱水、降血压以及预防并发症等治疗，特别是对并发症的防治更是关键，加强护理也十分重要。

　　【参考文献】

　　1 Chen C, Carter B. Hemicraniectomy for massive cerebral infarction. Top Stroke Rehabil,2004,11(2):7～11.

　　2 李平，吴庆昭，于尚进.大骨瓣减压并颞肌粘附术抢救急性大块型脑梗死3例报告. 中国精神疾病外科杂志，1995，21(6)：354.

　　3 李继录，梁云峰. 非重要功能区脑切除术治疗脑梗死所致脑疝6例.中国精神疾病外科杂志，2000，26(1)：49～50.