脑室-腹腔分流术治疗脑积水患者68例临床分析

作者：史航宇,王公平,汪平,韩建 

作者单位：陕西省西安市中心医院神经外科(史航宇、汪平、韩建林、常树林)　陕西省户县人民医院神经外科（王公平）

    【摘要】  目的 探讨脑室-腹腔分流术治疗常见脑积水并发症的预防。方法 回顾性分析68例脑积水患者脑室-腹腔分流术后出现的并发症以及处理方法。结果 术后出现引流管梗阻9例；颅内以及腹腔感染6例；过度引流引起裂隙脑室综合征、低颅压综合征以及颅内出血分别为2例、3例和2例。结论 脑室-腹腔分流术并发症处理困难，预防并发症的发生是手术成功的关键。

【关键词】  脑积水 脑室-腹腔分流 并发症 预防

　　我科自1999年6月~2006年6月收治各种脑积水患者73例,其中脑室-腹腔分流68例,脑室-上矢状窦分流1例，脑室-枕大池分流2例，三脑室底终板造瘘2例，因为脑室-腹腔分流目前已成为脑积水治疗的首选方法。因此，我们对68例脑室-腹腔分流患者的并发症以及处理方法做如下报告。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组68例，男 49例,女 19 例，男∶女 2.58∶1；年龄：5个月~63岁，平均37岁；病因先天性脑积水15例，高血压脑出血术后8例，动脉瘤出血栓塞后3例，松果体区肿瘤3例，后颅凹肿瘤术后5例，其他肿瘤术后9例，颅内炎症4例，外伤性脑积水21例。

　　1.2  手术方法

　　68例脑室-腹腔分流术均应用博纳公司凤凰管,根据腰穿压力以及减压窗张力选择不同压力范围引流管，其中中压管41例，高压管6例，中低压管16例，低压管5例。手术均在插管全麻下完成，其中52例选择三角部穿刺，于外耳道后以及上方各4cm处做一5cm手术直切口，钻骨孔1枚，十字形剪开硬脑膜，脑室管在针芯的引导下进入脑室内7cm，压力阀放在切口下0.5cm附近颅骨表面，应用金属空心捅条在颈部前外下方以及胸部前壁下打一隧道，必要时锁骨处加辅助切口，将分流管埋入隧道内，然后将腹腔端在剑突下经腹部正中切口游离置入腹腔30cm左右，缝合切口，手术后给予常规抗感染治疗；11例选择侧脑室枕角穿刺，于枕外粗隆上7cm，旁开中线3cm为中心做一5cm手术直切口，其余操作同上；5例病人选择额角穿刺，在额部发际内做一弧形切口，基第位于外侧，于中线旁2.5cm，冠状缝前2cm处钻骨孔，引流管置于颅骨外板下7cm，引流阀位于颞部，其余操作同前。所有病人均嘱3天后下地活动，通气后进食。

　　2  结果

　　脑室腹腔分流术治疗68例脑积水患者，术后常见并发症均有发生，出现感染6例(8.8%)，其中头部感染5例（7.4%），腹部感染1例(1.5%)；引流管梗阻9例(13.2%)，其中脑室端梗阻6例(8.8%)，腹腔端梗阻3例（4.4%）；过度引流7例（10.3%），其中裂隙脑室综合征2例（2.9%），低颅压综合征3例（4.4%），颅内出血2例（2.9%）；癫痫2例（2.9%）;引流管进入阴囊、阴道、直肠以及形成气胸或引流管脱出等并发症本组病例没有发生。

　　3  讨论

　　3.1  脑积水手术适应症选择不合适是手术出现并发症的潜在因素  　　对于外伤、出血、炎症等先期病变引起的继发性脑积水手术前一定要明确脑脊液情况，对于脑脊液浑浊以及炎症未控制是绝对禁忌症，尽管脑室-腹腔分流术并不要求脑脊液蛋白含量一定正常，但是蛋白含量过高引起引流管梗阻的机会明显升高。尤其对于那些手术前曾行脑室外引流的患者，脑脊液的检查尤为重要，本组病人术后6例合并感染，其中就有4例患者手术前曾行脑室外引流，因此脑室外引流后患者如果不能拔除引流管而必需行内引流的病人，我们一定要加强引流管的护理，采集脑脊液检查一定要从引流管口收集，而不能从引流袋收集，避免出现假阴性结果，而过早行脑室-腹腔分流术。

　　3.2  脑室-腹腔分流术最常见的并发症是引流管梗阻

文献报道［2］发生率为14%~58%，本组病人梗阻9例（13.2%）。关于梗阻的原因比较复杂，段国升等认为脑脊液的蛋白含量高以及腹腔管被大网膜包绕是引发梗阻的两大原因［1］。引流管堵塞部位分为脑室端以及腹腔端，可以通过按压引流阀初步确定，以及通过腹部B超提示引流管在腹部情况，同时明确引流管开口处有无明显包裹形成。另外我们在按压引流阀的情况下B超也能帮助探查引流管内液体流动情况。

　　3.3  脑室-腹腔分流术术后并发感染是最严重的并发症

　　文献报道发生率为5%~12%［4］。本组6例（8.8%）。脑室-腹腔分流术由于术野较大，发生感染机会较多，另外一部分患者是由脑室外引流抢救病人生命后转为脑室-腹腔分流，发生感染机会更大，除脑室炎、脑膜炎等颅内感染外也可以发生腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿，另外神经外科医师对腹部手术的不熟悉，也是出现感染的一个潜在原因。感染的预防对分流而言格外重要，一旦感染就可能导致手术毁灭性失败，预防性应用抗生素非常必要，选择敏感又易通过血脑屏障的抗生素，于术前30分钟足量静脉注入，手术后继续联合应用抗生素5~7天，可以降低手术后发生感染的几率。手术当中消毒彻底，范围足够，引流管尽量少接触病人皮肤。手术后及时换药，了解伤口情况，给予及时处理。手术后病人发热、头痛，病人颈部抵抗，首先考虑颅内感染，引起足够重视。

　　3.4  引流过度是脑室-腹腔分流术的另一个常见并发症

　　过度引流属于分流功能障碍的范畴，临床主要以预防为主，治疗比较困难。其中裂隙脑室综合征是过度分流的主要表现，临床出现间歇性脑室萎缩，主要出现在低压分流管患者，此种情况的处理只有更换阻力较高的新分流管。脑室-腹腔分流术后出现过度引流目前在国内仍然以预防为主，1）选择合适的分流阀门，压力控制阀门系统出现过度引流的情况高于流量阀门控制系统，流量阀门系统引流的脑脊液不超过整个生理系统颅内压脑脊液的形成率。应用流量控制系统可以减少这种与流体力学有关的并发症。2）尽可能应用加有抗虹吸装置的引流管。体外可调节分流系统价格昂贵，目前应用很少。3）选择合适的手术方式，对于交通性脑积水可行腰大池-腹腔分流术，临床证明由于压力梯度小，很少发生过度引流。

　　3.5  其他并发症

　　对于术前有癫痫发作的脑积水患者，脑室-腹腔分流术后癫痫发作明显减轻，发作间隔时间缩短，但是本组也出现2例术前没有癫痫发作的患者术后出现癫痫发作，口服药物控制。考虑这种情况有2个原因，其一是患者术中穿次次数达5次之多，造成皮质损伤，Dan等［5］认为脑室穿刺所致皮层损伤是诱发癫痫的关键因素；另一个原因可能与穿刺部位有关，此病人穿刺部位选择额部，有文献报道额部穿刺者癫痫发生高于三角部以及枕角穿刺。对于脑室-腹腔分流术后出现引流管进入阴囊、阴道、直肠以及气胸或引流管脱出等并发症本组病例没有发生，但是文献有报道［6］，对于此类并发症我们在手术当中一定要小心，不要认为手术操作简单就掉以轻心，这样可以降低此类并发症出现的可能性。

【参考文献】  　　［1］白雪卿,康玉铸,阎晨光,等.脑室-腹腔分流术失败32例原因分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(12):567-568

　　［2］段国升,朱诚.手术学全集：神经外科卷［M］.北京:人民军医出版社,1995:625-626

　　［3］赵忠伟,王新军,赵普学.脑室腹腔分流术治疗脑积水临床体会［J］.中风与神经疾病杂志,2000,17(6):365-366

　　［4］刘玉光,朱树干,张庆林,等.脑室腹腔分流术后并发症及其防治［J］.中华外科杂志,1995,33(7):439-440

　　［5］Dan NG,Wade MJ.The incidence of epilepsy after ventricular shunting procedures［J］.J Neurosurg,1986,65(1):19-21

［6］张建,贾如冰.先天性脑积水手术治疗［J］.实用儿科临床杂志,2000,15(1):57-58