颅底骨折致鼻腔大出血20例临床分析

　　作者：宋 泽 作者单位：(江苏省通州人民医院神经外科神经外科，通州226300)

　　【摘要】 目的:探讨颅底骨折致鼻腔大出血诊断治疗及预后。方法:对我院2000年1月~2009年12月收治的20例颅底骨折致鼻腔大出血的病因和治疗效果进行分析。结果：18例患者治愈，2例患者因窒息及脑疝死亡。结论: 颅底骨折致鼻腔大出血关键是正确的急救处置,及早明确病因和治疗可获得满意疗效。

　　【关键词】 颅底骨折;鼻腔大出血;鼻腔填塞

　　颅底骨折导致鼻腔大出血临床上比较少见，出血可以在受伤后立即出现，也可在受伤后数日或数周出现，如得不到正确的急救处置,严重者可致休克或因窒息突然死亡。我院于2000年1月~2009年12月共收治颅底骨折致鼻腔大出血患者20例， 分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组20例中男14 例，女6 例，年龄15~66 岁，平均42 岁。致伤原因均为车祸，多为头面部直接冲击伤。伤后均有不同程度意识障碍，其中深昏迷1例，浅昏迷7 例，意识朦胧8 例，嗜睡4 例。因出血量大，致患者不同程度血压下降，其中出现失血性休克12 例。

　　1.2 影像学资料 所有患者均行急诊头颅CT检查，除提示原发性的脑挫裂伤及血肿表现外，均可见不同程度的前中颅底骨折的直接和间接征象，其中骨折线累及颈内动脉管5 例，蝶骨体骨折和蝶窦腔内积液10 例，前颅底骨折伴有筛窦积液3 例，伴有鼻骨骨折2 例。10例经脑血管造影检查明确诊断。外伤性颈内动脉海绵窦瘘(TCCF)6 例(图1)，其中合并假性动脉瘤2例;颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤2例;颌内动脉翼腭支破裂2例。1.3 结果 全部患者均行鼻腔填塞(凡士林油纱条填塞)，其中8例患者经填塞后3天拔除纱条，无再次出血;8例经鼻腔填塞无效后行脑血管造影发现出血部位并行栓塞治疗，效果良好;2例外伤1周后反复鼻出血，予填塞无效，造影发现为颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，行动脉瘤弹簧圈栓塞术治愈(图2);因出血量太大导致窒息死亡1例，因脑疝致继发性呼吸循环衰竭死亡1例;其余18例出院后随访,随访时间0.5～3年,平均1年5个月，均无鼻腔再次出血。

　　2 讨 论

　　2.1 急救处置 颅底骨折致鼻腔大出血大多因骨折线越过蝶骨、海绵窦、岩骨尖或筛窦，易损伤邻近的颈内动脉及其分支、蝶腭动脉或筛动脉，可造成鼻腔大量出血，病情极为凶险,急救处理显得非常重要[1]：(1)首先保持呼吸道通畅，必要时行气管插管等紧急处理;(2)抗休克及止血药物的使用;(3)紧急行鼻腔填塞，可使出血暂时缓解;(4)间断压迫患侧颈总动脉以减少颈内动脉血流量;(5)在积极的术前准备下进行脑血管造影，明确出血原因及部位，同时进行血管内介入治疗。

　　2.2 治疗与预后 鼻腔填塞仍是治疗颅底骨折鼻出血的基本方法[2]。鼻腔堵塞时应充分考虑到逆行性颅内感染形成的可能，应预防性使用抗生素。随着介入神经放射学的发展，血管内介入治疗已成为治疗顽固性外伤性鼻出血首选方法[3]。它具有能直接显示出血部位、止血迅速、效果确切、创伤小、恢复快等优点。本组资料显示，颅底骨折致顽固性鼻腔大出血的主要原因为颈内动脉海绵窦段损伤，其次为颌内动脉分支损伤。其中4例TCCF 而未合并假性动脉瘤者用球囊完全闭塞漏口，同时保持颈内动脉通畅;2例合并有假性动脉瘤征象者因窦口大或多发窦口，无法完全闭塞瘘口，在行颈内动脉闭塞0.5 h 并行降压试验后证实无神经功能障碍和DSA 显示代偿良好后，给于同侧颈内动脉闭塞;2例颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤行动脉瘤弹簧圈栓塞术[4];2例颌内动脉蝶腭支出血患者行超选择性出血动脉的明胶海绵颗粒栓塞术[5];以上患者出院后随访均无鼻腔再次出血。总而言之，颅底骨折致鼻腔大出血正确的急救处置,及早明确病因和治疗是获得满意疗效和改善预后的关键。

　　【参考文献】

　　[1] 张建忠, 龙连圣, 韩瑞璋, 等. 颅底骨折致鼻腔大出血的急诊处置[J].浙江医学, 2008 , 30 (12) :1378-1379.

　　[2] 蒋争鸣，曹乐胜，姚力芝，等. 后鼻孔鼻腔填塞治疗前颅窝底骨折鼻大出血[J].创伤外科杂志, 2002, 4(4)：213-214.

　　[3] 张杰，张和平，靳海英，等. 超选择性动脉栓塞治疗顽固性鼻出血[J].实用放射学杂志, 2009,25(1)：70-71.

　　[4] 赵李冰，冯桂娟，沈子鸿. 血管造影栓塞治疗外伤性假性动脉瘤[J].现代预防医学, 2008，35(9)：1743-1744.

　　[5] 李绍东，李俊杰. 超选择性动脉栓塞治疗严重鼻