小骨窗清除外伤性幕上硬膜外血肿

　　作者：侯勇 罗魏敏 王俊兴 刘仍利 胡小铭 阮善平 作者单位：317000 浙江省台州医院神经外科

　　【关键词】 小骨窗 外伤性 硬膜外 血肿

　　随着微侵袭神经外科的发展，部分外伤性硬膜外血肿的微创治疗已受到神经外科医师的推崇。2002年2月至2006年12月，本科有选择的对52例外伤性幕上硬膜外血肿患者采用小骨窗开颅清除血肿，效果良好。报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组52例中男33例，女19例;年龄19～75岁，平均47岁;均有明确外伤史。GCS评分9～12分40例，13～15分12例;头颅CT检查均提示硬膜外血肿，血肿部位：额部6例、颞部13例、额颞部12例、颞顶部15例、顶枕部4例、额颞顶部2例;血肿量：20～30ml 8例、31～60ml 32例、60～80ml 12例。本组患者均无明显的脑挫裂伤及瞳孔变化，生命体征平稳。

　　1.2 方法

　　手术于伤后<6h 者7例、6～72h 30例、>72h 15例。全部病例均在静吸复合麻醉下进行。切口选择：一般采用直切口，根据CT片定位于血肿最厚处，额部血肿采用发际内弧形小切口，全层切开头皮，长约4～5cm，用乳突撑开器张开切口，电钻钻颅并扩大骨孔(直径约3cm)，必要时用磨钻磨除颅骨内板，扩大术野，用吸引器逐渐吸除大部分血肿，与硬膜粘连紧密的血块不可强行清除，避免造成新的出血，完善止血后，沿骨孔缘缝吊1～2针，血肿腔内置引流管接负压引流，术后引流2～3d拔除。

　　2 结果

　　术后第2天复查头颅CT，血肿残留<10ml者46例,无效转开骨瓣清除血肿者6例，其中3例是伤后6h内超早期行微创手术，术后引流量较多，复查CT发现原发或邻近部位血肿量>30ml;另3例均是术前血肿量>60ml者，术后血肿量残留>25ml，颅内压及占位效应未能及时缓解，出现继发性脑水肿、意识无好转及肢体功能障碍等。所有患者均无颅内感染，恢复良好。

　　3 讨论

　　近年来，随着微创技术的发展，出现了钻孔[1]及经针穿刺术[2]等方法清除硬膜外血肿，具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点，并可在局麻下进行。但该方法穿刺较盲目，血肿清除缓慢，止血困难，不易控制再出血等缺点，故临床上仅将此方法用在出血量少，时间较长，出血完全停止，液化较好的患者，而对于一些位于颞底颅底方向、骑跨或毗邻静脉窦的血肿，局部有凹陷粉碎性骨折的患者视为禁忌。如今硬膜外血肿手术的目的不仅是抢救生命，还要争取最大程度的功能恢复和减少创伤及医疗费用。作者认为只要血肿有占位效应，条件允许的情况下均应该积极微创治疗，解除脑组织局部受压。小骨窗微创法清除硬膜外血肿可在直视下清除大部分血肿，对活动性出血能直接止血，对于有凹陷粉碎性骨折的患者，可同时将骨折复位，且术后不需使用尿激酶溶解残留血肿，避免了由此引起的再出血及颅内感染等并发症。该手术创伤小、时间短、患者痛苦少、恢复快，费用低，并且技术要求不高，适合在基层医院开展、应用。手术成功的关键在于手术适应证的掌握及准确地把握手术时机。

　　目前具体多少血肿量才适合微创手术，尚无统一标准。文献报道30～110ml[3]。作者认为还须结合临床表现，血肿部位以及是否合并严重的脑挫裂伤和脑水肿反应等。如果患者GCS ≥ 8分，生命体征平稳，瞳孔正常，血肿量≤60ml, 中线结构移位<1.0cm，可考虑行小骨窗微创治疗术。血肿量60～80ml 者需慎重，特别是扁平型血肿，因受术野限制，离骨窗中心4cm以外的血肿较难清除干净，而大血肿常合并脑挫裂伤，术后颅内压及占位效应不能及时缓解，出现继发性脑水肿，患者意识状态不能好转，甚至加重，仍需开骨瓣减压。本组术前血肿量>60ml者12例，其中3例术后血肿残留>25ml，改行开颅血肿清除术后治愈。此外，由于硬膜外血肿所处腔隙缺乏结缔组织和毛细血管等促使血肿分解、液化、吸收的环境，造成血肿吸收缓慢，一般吸收时间在18～35d，甚至更长[4]，脑组织长时间受压后,可能造成神经功能缺损，因此即使血肿量≤30ml，但如果占位效应存在，患者颅内高压症状明显，也应积极微创治疗。本组血肿量20～30ml 8例，经微创法清除颅内血肿后头痛等症状均得到及时缓解，住院时间及治疗费用明显减少。对于GCS < 8分，血肿量>80ml, 有脑疝或早期脑疝表现者，应及时开骨瓣清除血肿，但可以作为开颅前的急救手段，迅速钻孔引流吸除部分血肿，为挽救患者的生命争取时间。

　　急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉，或来源于骨折处的板障静脉、导血管及静脉窦等处。出血一般在20～30min停止，早期仍有少量渗血，6h后完全停止[5]，出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用[6]，因此伤后过于早期手术有再出血的危险，可待血肿稳定后再手术;但72 h以后脑组织受压时间过长，易出现不可逆的神经功能障碍，作者认为伤后6～72h手术比较安全。本组伤后<6h手术者7例，其中3例因术后发现原发或邻近部位血肿量>30ml，再次改为开颅血肿清除术，术中发现骨折缝及硬膜动脉仍有活动性出血，可能与出血早期破裂血管尚未完全闭塞，血肿清除后填塞作用消失有关。为防止再出血，作者认为：(1)定位准确，尽量使骨窗位于血肿中央，以便易于清除周围血肿。(2)吸除血肿时用斜面吸引器，且斜面向上，贴近颅骨内板吸除，不要求将血肿全部清除干净，与硬膜粘连的血肿要保留一薄层，以避免硬膜渗血，对于可能为血肿来源处及周边血肿可以考虑保留。翼点处骨折致脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血引起的硬膜外血肿，止血较困难，尽可能在直视下电凝止血，硬膜少量渗血可用3%双氧水及稀释肾上腺素盐水冲洗;对于颅底部位或静脉窦的少量出血，如出血灶显露不理想时，去除血块后可用明胶海绵或加用医用生物胶粘涂填塞止血，利用颅内内容物对颅腔壁的侧压力得到压迫止血之效果，必要时可采用带蒂颞深筋膜瓣转移填塞止血。(3)止血后硬膜予以悬吊，血肿腔内置引流管接负压引流，有效减少死腔。(4)术后尽量不用脱水剂，以免颅内压过低，影响脑组织膨出，必要时可适当增加补液量。

　　【参考文献】

　　1 黄建军，郭多文，武日富，等.急性硬膜外血肿的钻孔治疗.中华神经外科，1992,8(2):120.

　　2 邓友寿，程广，陈志鹏，等.经针穿刺治疗硬膜外血肿20例临床体会.中国微创外科杂志，2004,4(3):257.

　　3 单宝昌.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗109例分析.中华神经外科杂志,2004,20(1):69.

　　4 期俊辉，庄永辉，戴国成，等.硬膜外血肿引流治疗分析.中国微侵袭神经外科杂志，2001, 6(1):53.

　　5 Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage Stroke，2000, 34(1):224～229.

　　6 Morgenstem LB, Demchuk AM，Kim DH, et al Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage Neurology，2001, 56(10):1294～1299.