急诊显微手术治疗颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿

作者：崔群建,赵洪洋,王海均

作者单位：南阳市中心医院神经外科， 河南 南阳 473000

   【摘要】  目的 总结早期显微手术治疗颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿的经验。 方法 回顾性分析20例颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿病人的显微手术时机、手术入路、术中和术后的处理等。 结果 术后恢复良好 14例，单侧动眼神经麻痹 2例，植物状态2例，死亡 2例。 结论 早期诊断及显微手术处理可以提高颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿病人的生存率及改善预后。术中操作轻柔，施行控制性降压，暂时阻断载瘤动脉等措施可有效地预防动脉瘤术中破裂出血。

【关键词】  颅内动脉瘤； 血肿； 神经外科手术

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    本院1999年1月~2006年12月收治20例颅内动脉瘤破裂合并颅内血肿病人，其中男13例，女7例；年龄22~66岁，平均46岁。首发症状为剧烈头痛继而昏迷，偏瘫12例。单侧瞳孔散大17例，双侧瞳孔散大3例。动脉瘤首次破裂16例，第2次破裂4例。Hunt-Hess分级：Ⅳ级17例，Ⅴ级3例。

    1.2    神经影像学检查    术前均行急诊头颅CT检查，17例行DSA检查，3例行CTA检查。CT示额叶血肿6例，颞叶血肿9例，外侧裂血肿5例。血肿破入脑室3例，非交通性脑积水3例。DSA和CTA示动脉瘤位于大脑动脉分叉处15例 （左侧8例，右侧7例），前交通动脉5例。巨型动脉瘤 （＞2.5 cm） 4例，大型 （1.5~2.5 cm） 5例，中型 （0.6~1.4 cm） 5例，小型 （＜0.6 cm） 6例。

    1.3    手术治疗    对5例前交通动脉瘤采用冠状开颅，行矢状窦前1/3结扎，经前纵裂入路清除血肿并夹闭动脉瘤。15例大脑中动脉瘤中，10例伴侧裂血肿者采用侧裂远端入路，在大脑表面打开侧裂，清除血肿并夹闭动脉瘤；5例伴颞叶血肿者采用颞上回入路，首先清除血肿，减压后夹闭动脉瘤。

    2    结    果

    术后2例因脑血管痉挛死亡，术后1~3个月18例复查DSA，证实动脉瘤均不显影。术后恢复良好 （Karnofsky 评分＞6分） 14例，遗留一侧动眼神经麻痹2例，术后植物生存2例 （均为术前出现脑疝的病人）。

    3    讨    论

    以颅内血肿为首发症状的动脉瘤破裂需与高血压脑出血加以鉴别。本组17例行DSA检查，3例脑疝病人行CTA检查，诊断为动脉瘤破裂出血；其中大脑中动脉瘤破裂15例，前交通动脉瘤破裂5例。

    本组对5例前交通动脉瘤合并血肿病人采用冠状开颅，行矢状窦前1/3结扎后经前纵裂入路手术，虽然创伤较大，但对颅底前循环大血管有利。另外，该术式可处理前颅底纵裂处的血肿，兼有翼点入路的作用。如颅高压明显，术后可行侧脑室穿刺降压，亦可在必要时行额极切除减压。

    本组对10例大脑中动脉瘤合并侧裂血肿的病人采用翼点入路，此时骨窗应尽量靠近颅前窝及颅中窝底，蝶骨嵴的磨除很重要，即使磨除1~2 cm也可以明显提高颅底Wiliss环的暴露程度[1]。术中应保持较深的麻醉，并保持病人处于轻微的脱水状态，在剪开硬脑膜前0.5 h快速静脉滴注甘露醇，以降低病人颅内压。术中脑池的解剖与脑脊液的释放是手术成功的关键，可减少过分牵拉造成的不必要损伤，同时可降低动脉瘤完全暴露前破裂出血的概率。对于大脑中动脉远近端的动脉瘤，应解剖整个侧裂才能良好暴露。清除血肿减压时，因动脉瘤常指向血肿腔，在血肿腔侧寻找动脉瘤可增加术中动脉瘤破裂的危险性，合理的办法是仅清除部分血肿，然后经侧裂入路寻找动脉瘤。当清除部分血肿不能获得足够空间时，应切除部分脑组织。

大部分病例在显微镜直视下可以解剖蛛网膜池，但对于反复多次出血的病人，由于蛛网膜增厚，在解剖时难以辨认正常结构，有些病例的蛛网膜下腔几乎完全闭塞，需要耐心、细致地操作。蛛网膜池闭塞时，通过脑室穿刺或腰蛛网膜下腔置管释放脑脊液是必要的，但避免过早、过量引流脑脊液，以免引起颅内压波动。

    合理的暴露是寻找动脉瘤并成功夹闭的关键，暴露不足则难以完成手术，暴露过多则增加脑损伤出血及动脉瘤破裂的概率。应在显微镜下暴露动脉瘤颈、载瘤动脉的近远端、穿支血管与周围重要神经组织，获得足够空间放置动脉瘤夹，并仔细了解血管的走行，保护穿支动脉。

    动脉瘤术中可能破裂出血，其发生率为19%~50%[2]，本组发生4例，占20%。术中动脉瘤破裂的危害往往不是出血量，而是因出血导致术野不清和盲目操作，从而损伤脑组织及脑血管。一旦发生，处理时要保持冷静，迅速压迫病侧颈动脉，由麻醉师行控制性降压，将血压控制在60~80 mmHg，助手用大吸引器吸除血液，术者用小吸引器寻找出血点，游离载瘤动脉远近端并阻断。切忌盲目电凝或用明胶海棉压迫止血。采用临时阻断夹阻断载瘤动脉时，应间断放开2~3 min后再次阻断，以控制出血，同时抓紧时间分离瘤颈，安置动脉瘤夹。止血同时应立即补充血容量以维持机体循环，并给予甘露醇、地塞米松静脉滴注，加强脑保护。在深度麻醉并使用脑保护剂时，颈内动脉阻断25 min、大脑中动脉和大脑前动脉阻断15 min是较安全的时限。分离瘤颈时需锐性分离，避免过分牵拉。只有当瘤颈充分暴露，确认其邻近部位无重要的分支或穿支动脉时，才可选择合适型号的动脉瘤夹夹闭。再以罂粟碱棉片浸泡手术区域血管数分钟，对缓解脑血管痉挛可起积极作用。

【参考文献】  [1] SUGAHARA T, KOROGI Y, NAKASHIMA K, et al. Comparison of 2D and 3D digital subtraction angiography in evaluation of intracranial aneurysms [J]. AJNR, 2002, 23(9): 1545-1552.

[2] BATJER H, SAMSON D. lntraoperative aneurysmal rupture: incidence, outcome and suggestions for surgical management [J]. Neurosurgery, 1986, 18(6): 701-707.