听神经瘤显微手术中神经和血管的保护

　　作者：刘熙鹏 作者单位：河北北方学院附属第一医院神经外科，河北 张家口 075000

　　【关键词】 听神经瘤

　　听神经瘤是常见的颅内良性肿瘤之一，占桥脑小脑角肿瘤的80%，全切除肿瘤可终身治愈。随着显微外科技术的不断成熟，影像技术的发展，听神经瘤病人的预后有了明显的改善，其病死率降低[1]，面神经的解剖保留率及对血管的保护亦不断提高[2]。现将我院2000.1～2005.6月经显微手术切除的23例听神经瘤病例报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组23例，男14例，女9例;年龄23～65岁，平均40.3岁;病程6月～5年;病变位于左侧8例，右侧14例，双侧1例。

　　1.2 临床表现 首发症状多为听神经刺激及破坏症状，表现为患侧耳鸣听力减退11例，听力丧失2例，面部感觉障碍5例，面瘫2例，头痛、恶心、呕吐8例，共济运动障碍15例，进食饮水呛咳及咽反射迟钝2例，外展麻痹1例。

　　1.3 辅助检查全部病例均做了CT和MRI检查。肿瘤直径小于3cm者10例，3～4cm者8例，4cm以上5例;肿瘤为实性者12例，囊实性者11例;肿瘤延伸入内听道者18例;伴有脑积水者10例。

　　1.4 手术方法 本组病例均采用枕下—乙状窦后入路。气管插管全麻后，病人侧卧位或侧俯卧位，并以头架固定。打开4cm左右类圆形骨窗上达横窦下缘，外至乙状窦边缘。星形或沿横窦和乙状窦弧形剪开硬膜并将其悬吊牵开，充分暴露桥小脑角。置手术显微镜，穿刺枕大池，缓慢放出脑脊液，使脑组织充分塌陷，轻微牵开小脑外侧。于镜下剪开小脑延髓池和桥池蛛网膜，让小脑半球自然下陷，待颅内压明显下降后再调整牵开器，将小脑半球向内后方牵拉，此时可见肿瘤表面有两层蛛网膜覆盖于其表面，其间有伴行的血管，应轻轻将其自肿瘤上分开并保留。

　　先分块切除肿瘤内容物，瘤体缩小后再分离肿瘤与周围神经血管和脑干的界面。先分离肿瘤下极与后组颅神经和小脑后下动脉之间的粘连，下极外侧有后组脑神经、小脑后下动脉，但通常与肿瘤黏连较轻，易于分离，再分离肿瘤与小脑腹侧面和脑干的边界。同时仔细寻找和辨认面、听神经，并仔细的保护。找到面神经的起始部，沿肿瘤表面仔细分离受压变扁的面神经。在血管的保护方面，关键注意肿瘤的固有供血血管与肿瘤毗邻的、紧密相连的“过路”血管的鉴别，对于非供血的“过路”血管予锐性分离与保护;对于供血动脉分支，尽可能锐性分离至最靠近肿瘤壁处予以电凝切断。分离切除肿瘤上极和前部，最后切除内听道肿瘤，切除肿瘤前，需磨开内听道后壁。术区置引流，常规关颅，术后引流2～3d。

　　2 结果

　　肿瘤全切18例(78%)，次全切3例(13%)，部分切除2例(9%)，全切18例中复发1例。面神经解剖保留16例，随访6月～2年，面神经功能恢复满意14例(70%);术中小脑上动脉、小脑前下动脉及其主要分支完整保留20例(86.96%)，3例血管损伤后出现三叉神经和后组颅神经受损表现者2年内有不同程度改善。并发症：幕上急性硬膜下血肿1例，皮下积液1例，后组颅神经损伤1例。无感染及脑脊液漏等并发症。

　　3 讨论

　　听神经瘤的外科治疗已有多年的历史，1961年House首次在经迷路入路手术中应用显微镜，从此开始了听神经瘤手术治疗的显微外科时代。特别是近年来三维影像技术、术中导航设备、超声吸引器、电磁刀、内镜等高科技产品的应用使听神经瘤手术不单单满足于肿瘤的全部切除，更要求最大限度地保留患者的血管神经功能以提高患者术后生活质量，减少并发症。

　　3.1 听神经瘤的手术入路 听神经瘤的手术入路包括经迷路入路，经中颅窝入路和枕下开颅乙状窦后经内听道入路，对于大型或巨大型肿瘤，有人还采用经岩骨乙状窦后入路，经岩骨部分迷路切除入路甚至经岩骨乙状窦前入路。各手术入路有其优缺点和适应症，采用最多的为枕乙下开颅状窦后经内听道入路[3]，该入路对神经外科医生最熟悉，可切除任何大小的肿瘤，并可保留面神经和耳蜗神经，即使肿瘤通过小脑幕裂孔突向鞍旁，亦可通过此入路进行切除。我们23例手术均采用枕下乙状窦后入路，该入路可以充分暴露肿瘤，能提供宽广的手术视野，较好地显露肿瘤的背侧面，肿瘤的上、下极，后组颅神经，部分小脑上动脉与小脑后下动脉，小脑天幕游离缘，便于处理肿瘤和面听神经。尽管此入路显露内听道底不如经中颅窝和经迷路入路但可通过磨除内听道后壁弥补这一不足。手术时应注意：①切开硬脑膜前应先切一小口，用脑压板向外下方寻找枕大池，剪开蛛网膜，缓慢耐心地释放脑脊液，亦可先作侧脑室穿刺引流，待颅内压明显降低后，再暴露肿瘤，这样有利于减轻对脑组织的牵拉，有利于暴露肿瘤，释放脑脊液时，速度不宜太快，否则，有导致幕上出血的危险;②肿瘤切除时，先囊内分块切除，缩小肿瘤体积，勿超出囊壁，因肿瘤表面覆盖两层蛛网膜，神经及血管贴着瘤壁走行于两层蛛网膜之间，超出囊壁易损伤神经及血管。

　　3.2 神经解剖保留 对听神经瘤手术治疗效果评价的一项重要指标是解剖保留面神经，为此要求术者具有熟悉的显微解剖学知识，在切除肿瘤时，尤其注意对面神经的显微分离和保护，手术中及时准确地判断面神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要。面神经与肿瘤的病理解剖关系有以下几种：腹侧方中部，背侧方、腹侧方上极，腹侧方下极[4，5]。当肿瘤与面神经黏连较紧密时，是钝性或锐性分离，不同的术者有不同的观点。我们经验是锐性分离，这可防止面神经的进一步损伤。另外，尽量避免过多的电凝，尤其是面神经与肿瘤黏连较紧密时，这对保证其血供是有益的。磨除内听道后壁时应尽量多冲水，以免热传导损伤面神经。听神经瘤亦会使三叉神经、展神经及后组颅神经伸展变形，但较少与神经有黏连。

　　3.3 肿瘤相关血管的保护与处理 听神经瘤的外科治疗时，虽然临床上面、听神经有时可获得解剖保留，但功能保留并不十分理想，其中一个重要原因是术中未能保留神经的血运供应。面神经运动支桥小脑角段的血供可来自小脑前下动脉及其分支迷路动脉、弓下动脉和返支，在内听道内面神经还有营养血管，中间神经在小脑脑桥池的血供主要来自小脑前下动脉及分支返支，交通支和迷路动脉，在内耳道其营养血管来自迷路动脉以及弓下动脉[5]。故切除肿瘤上极时要注意保护小脑上动脉，切除下极时要保护小脑前下、后下动脉，手术时在分块切除大部肿瘤后，沿肿瘤上极探查到小脑幕游离缘，即可见滑车神经、岩静脉、小脑上动脉、大脑后动脉，此处瘤体与血管神经很少黏连，易于分离切除。在显露肿瘤时，岩静脉可能影响暴露和手术操作，必要时可离断，一般不会造成不良影响，而小脑桥脑裂静脉多位于肿瘤上极，切断后可能致小脑出血，须尽量保留。分离肿瘤下极时，通常瘤体与小脑前下动脉粘连紧密，在手术中可残留部分瘤包膜以保存血管。尤其是在脑干附近应特别注意辩认包膜外血管是位于肿瘤之外还是被肿瘤牵拉推移或包埋，确认供瘤血管后靠肿瘤端电灼切断，对脑干的牵拉和挤压一般术者能注意到，而对脑干侧周围的小血管常容易忽视，处理时应特别慎重，能保留则尽可能保留，以避免术后脑干缺血、水肿。在电凝血管时，尤其在毗邻的重要结构附近时，最好使用较小功率的双极电凝，并注意滴水降温，可减轻热损伤。此外，不随意盲目使用电凝，可减少意外损伤的几率。

　　听神经瘤的手术，只要具备了娴熟的显微手术技术，掌握显微解剖学知识，严格执行手术操作规程，是能够提高肿瘤切除率、做好神经和血管保护的。

　　【参考文献】

　　1 罗世祺，马振宇.大型听神经瘤的外科治疗[J].中华神经外科杂志，1996，12(2)：9699

　　2 刘伦波，徐宏，韩杨云，等.听神经瘤的显微手术及面神经保留[J].中华神经医学杂志，2006，55(3)：283284

　　3 蔡宁，杨堃，赵竹青，等.听神经瘤显微手术中瘤周血管的保护与处理.中国临床神经外科杂志，2006，11(12)：708710

　　4 刘翔，鲁艾林，刘宏毅，等.面神经颅内段的相关显微解剖研究[J].临床神经病学杂志，2004，17(2)：157159

　　5 刘熙鹏，杨晓洪，刘春江,等.动眼、面、听神经显微血管供应与术后神经功能保留关系的研究[J].河北北方学院学报(医学版)，2007，24(5)：13