促进神经外科高血压脑出血术后患者苏醒的疗效分析及研究

　　作者：李永峰 作者单位：250002 山东泗水，泗水县人民医院神经外科

　　【关键词】 神经外科 高血压 脑出血 苏醒 疗效分析

　　目前在县级基层医院，神经外科高血压脑出血术后患者持续昏迷1个月以上称为长期昏迷，3个月以上为植物生存。本文介绍300例神经外科高血压脑出血术后患者的促进其快速苏醒的疗效分析及研究。

　　1 资料与方法

　　300例神经外科高血压脑出血术后病人，男224例，女76例;年龄20～86岁，其中<39岁67例，40～59岁175例，>60岁58例。高血压脑出血术前及术后持续昏迷216例，术后清醒数日后，因脑水肿再度出现持续昏迷84例。双侧瞳孔散大98例，一侧散大134例。手术后GCS 3分35例，4分74例，5分55例，6分41例，7分52例，8分43例。所有患者在手术后早期都在具有专职脑外科医师、ICU和CT条件的情况下进行有效的监护和治疗。300例病人中，行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术168例，去骨瓣减压+血肿腔置管引流手术36例，小切口(直口)清除血肿96例。202例昏迷1～3个月(67.4%)，72例昏迷4～6个月(24.0%)，26例昏迷>6个月(8.70%)。术后住进重症监护室治疗，由专职护士和专业医师24h监护，一旦病情稳定，立即采用超早期高压氧(每天1次×90天)治疗。尽早开展理疗(针灸、专业推拿、音乐)和药物(神经细胞营养药物和激动剂)催醒。

　　2 结果

　　300例高血压脑出血手术后重症长期昏迷患者中，189例苏醒(63%)。(1)苏醒成功率与昏迷时程的关系：202例昏迷1～3个月的患者，147例苏醒(49%)，72例昏迷4～6个月的患者，34例苏醒(11.4%)，26例>昏迷6个月的患者，7例苏醒(2.3%)(P<0.05)。(2)苏醒成功率与血肿压迫脑干的关系：在216例术前血肿压迫脑干患者中，苏醒成功124例(57.4%)，另60例无血肿压迫脑干的患者中，苏醒46例(77.6%)(P<0.05)。(3)苏醒成功率与脑疝的关系：98例双侧瞳孔散大的患者苏醒45例(45.6%)，134例一侧瞳孔散大的患者苏醒93例(69.4%)，其他68例瞳孔正常的患者苏醒51例(75.0%)(P<0.05)。(4)苏醒成功率与GCS评分的关系：164例GCS评分3～5分的患者中，苏醒88例(53.7%)，136例GCS 6～8分的患者中，苏醒101例(74.3%)(P<0.05)。(5)苏醒成功率与年龄的关系：67例<39岁的患者中，苏醒58例(86.6%)，175例40～59岁的患者中，苏醒117例(66.9%)，58例>60岁的患者中，苏醒14例(24.1%)(P<0.05)。(6)苏醒成功率与及时高压氧、针灸及音乐疗法的关系：100例各年龄组都有的脑出血术后患者，病情稳定后，及时进行高压氧、针灸、按摩和音乐疗法，苏醒86例(86%);100例各年龄组都有的患者，术后病情稳定后，及时进行高压氧、针灸、按摩治疗，无音乐疗法，苏醒59例(59%);100例各年龄组都有的患者，术后只进行一般常规治疗，无高压氧、针灸、按摩及音乐疗法，苏醒47例(47%)。

　　3 讨论

　　本组300例高血压脑出血手术后重症长期昏迷患者的临床资料表明，经过积极催醒治疗后，有189例患者能够恢复意识，其中绝大多数患者在昏迷3个月内苏醒。进一步资料分析表明：长期昏迷患者能否苏醒取决于患者是否有血肿压迫脑干、脑疝、伤情、年龄、体质等多种因素。

　　由于目前临床采用的催醒方法缺乏严格随机双盲对照研究，所以各种催醒治疗方法的确切疗效难以肯定。但全世界各国临床医师都没有放弃努力，坚持综合催醒治疗，期望促使长期昏迷患者苏醒。目前国内外对于高血压脑出血手术后长期昏迷患者综合催醒治疗包括下列措施：(1)预防各种并发症是长期昏迷患者苏醒的基本条件，尤其要注意预防肺部感染、营养不良、高热、癫痫等发生。(2)催醒药物：至今尚无疗效十分肯定的催醒药物，国内临床医师临床应用比较混乱。目前国外临床常用的催醒药物主要包括四大类：①多巴胺类似物，如左旋多巴、甲基溴隐停、盐酸金刚胺。②精神兴奋剂，如盐酸哌醋甲脂、硫酸右旋苯丙胺和匹莫林。③抗忧郁药，如普罗替林和氟西汀。④阿片受体拮抗剂，如盐酸纳洛酮是非特异性阿片受体拮抗剂，临床通常用于酒精中毒、安眠药中毒、麻醉过量、吸毒等患者催醒，目前临床研究发现，对于重症颅脑损伤昏迷患者也有较肯定的催醒作用。(3)停止使用苯妥英钠、巴比妥类药物，以免加重脑损害，加深患者意识障碍程度，延迟或阻碍患者意识恢复。(4)交通性脑积水外科治疗：临床治疗充分表明对颅脑伤后长期昏迷患者应定期做头颅CT扫描，一旦发现交通性脑积水，脑室进行性扩大，无明显脑萎缩患者，应该及时采取外科脑室-腹腔分流手术，可以取得理想的催醒效果。(5)音乐疗法：音乐疗法目前越来越受到临床神经科医师的重视，它无污染、无毒副作用，对昏迷患者疗效可靠。患者以前喜欢的音乐，可以促进患者苏醒。(6)高压氧：高压氧是目前用于高血压脑出血术后长期昏迷患者催醒的行之有效的方法之一，高血压脑出血术后昏迷患者一旦病情平稳，应该尽早接受高压氧治疗，疗程通常为30～90天左右。高压氧的治疗作用绝不是单纯提供更多的氧气，而是人体吸入高压氧后对机体各系统产生的综合效应。高压氧对机体新陈代谢最重要的影响是在脑组织，实验表明，脑出血后，脑组织中氨浓度升高，这是因为血氨通过血-脑屏障弥散入脑组织，给予0.3mPa氧60min后，脑组织中氨浓度下降。高压氧治疗脑出血患者的机制如下：①提高血氧张力，增加血氧含量;②增加组织氧储量;③提高血氧弥散率和增加组织内氧有效弥散距离;④促进组织修复[1]。(7)按摩、针灸和外周神经电刺激。值得指出的是尽管这些长期昏迷患者苏醒成功，但仍有>80%的患者存在严重脑功能障碍，如瘫痪、语言障碍、记忆功能障碍、情感障碍等。要根本改善长期昏迷患者的生存质量和远期疗效仍是摆在我们面前的难题。

　　【参考文献】

　　1 卫生部医政司医用高压氧岗位培训中心.高压氧临床医学.长沙：中南大学出版社，2003,42;37.