慢性硬膜下血肿钻孔引流术后合并脑梗死12例分析

 作者：杨传东【关键词】  ,慢性硬膜下血肿    慢性硬膜下血肿钻孔引流术是成熟的治疗方法，它具有操作简单、创伤小、并发症少和治愈率高的优点。但术后合并脑梗死特别是大面积脑梗死可明显影响患者的生存质量和生存率，应予以重视。现将我院2000年1月～2005年10月收治慢性硬膜下血肿钻孔引流术后合并脑梗死12例，对其病因、诊断和治疗进行讨论分析。　　1  临床资料    　　本组12例，男9例，女3例，年龄61～78岁，平均73岁，全部病例均在局麻加监护下行颅骨钻孔引流术，血肿量90～150ml，病程2h～2.5个月，平均25天。血肿及梗死均经CT/MRI诊断，合并同侧大脑半球大面积梗死2例，基底节区梗死5例，多灶性腔隙性梗死5例。本组9例系一短期病情波动。经急诊CT/MRI检查发现，另3例为拔管前常规复查发现。均给予扩容、改善微循环、扩血管、钙离子通道拮抗剂、脱水、神经保护剂、抗血小板聚集剂治疗。治疗中意识障碍很快改善。肌力、语言功能逐渐恢复，出院时遗留偏瘫1例，不完全性运动失语1例。

　　2  讨论

　　2.1  病因  现在多数学者认为脑动脉内膜增生，管壁胆固醇沉积或钙化，血液中的脂蛋白、胆固醇和纤维蛋白原等含量增加引起血液黏度增高，血小板异常聚集是脑梗死发生的基本原因。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后合并脑梗死可能是以下因素综合作用的结果：(1)患者术前进食量少、补液不足，手术前后脱水剂、止血药物运用不当等引起血容量不足，凝血机制障碍，导致血液流变学改变和血小板黏附、凝集。(2)慢性硬膜下血肿颅内高压使脑灌注压降低，脑血流自动调节功能失调，致脑局部血流量明显降低。(3)大体积的慢性硬膜下血肿常伴有明显的脑深部大血管移位，扭转受压，术中颅压迅速降低与冲洗时反复颅压波动脑移位，可诱发颅底大血管痉挛，术中冷盐水冲洗可诱发广泛脑皮层血管痉挛，或冲洗时内膜破损致使蛛网膜下腔出血脑血管痉挛。(4)老年患者尤其是高血压、高血脂、糖尿病合并动脉硬化者，术后血糖、血压的波动，长期卧床，脱水及体内各种促使血管紧张素增高的活性物质的释放，促使脑梗死的发生。

　　2.2  诊断  本病诊断以CT/MRI检查为客观依据，其临床表现与颅内血肿相似。慢性硬膜下血肿颅骨钻孔引流术后，意识体征改善后再度加重或出现新的神经系统损伤体征，要警惕脑梗死的发生，尤其是高龄、有基础系统性疾病者，应及时CT/MRI检查，明确诊断。

　　2.3  治疗和预防  (1)慢性硬膜下血肿钻孔引流术后合并脑梗死，尤其是大面积脑梗死者，诊断明确复查无活动性出血者，行扩容、血液稀释治疗，降低血液粘滞和红细胞压积，增加血液流速，改善微循环，增加局部血流量。补充血容量应根据患者的血压和心功能等整体情况，维持轻度高灌注状态。大面积脑梗死患者常伴有脑肿胀和病周水肿，可出现明显的高颅压和占位效应，须及时进行脱水治疗。使用解痉和扩血管药物、钙通道拮抗剂和低剂量血小板聚集剂，酌情使用神经细胞活化剂，限制含糖液体的输入。加强呼吸道管理和基础护理，预防并发症。(2)为预防慢性硬膜下血肿钻孔引流术后合并脑梗死，术中给予温盐水冲洗，控制血肿引流速度，术后给予等渗盐水补液，维持轻度高灌注。积极治疗原发疾病如高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等。抗凝剂和脱水剂的使用，应视病情的主要矛盾谨慎应用。