甘露醇对外伤性迟发性颅内血肿的影响

　　作者：杨朔，文上康，许秋常，龙霄翱 作者单位：1.广东省吴川市人民医院神经外科, 广东吴川 524023;2.广东医学院附属医院，广东湛江 524001

　　【摘要】 目的 探讨甘露醇的不同用药方案对外伤性迟发性颅内血肿发病的影响。方法 对268例CT显示脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血或颅骨骨折的患者随机分为对照组(131例)及治疗组(137例)，对照组常规应用甘露醇(1.0 g/kg每8h 1次)，治疗组则给予短间隔、小剂量甘露醇(0.5g/kg每6h 1次)的脱水治疗。观察两组患者72h迟发性血肿的发生率和GCS评分。结果 两组伤后72h的GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组的颅内迟发性血肿的发生率明显低于对照组(17.5% vs 28.2%,P<0.05)。结论 短间隔、小剂量应用甘露醇能有效降低迟发性外伤性颅内血肿的发生率。

　　【关键词】 甘露醇;颅内血肿;治疗

　　颅脑损伤的患者有可能会出现迟发性外伤性颅内血肿，一般认颅内压的骤变可能为其发病的主要因素[12]，而不同方案的甘露醇脱水治疗有可能会引起颅内压的波动而诱发迟发性外伤性颅内血肿。本文通过尝试采用小剂量甘露醇(0.5g/kg 每6h 1次)及常规剂量甘露醇(1.0g/kg每8h 1次)的脱水治疗方案，以比较两种治疗方法的临床疗效及迟发性外伤性颅内血肿的发病情况。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 纳入及排斥标准 所有患者伤后8h内入院,均具有脑裂伤表现或蛛网膜下腔出血，伴或不伴有颅骨骨折，无原发性颅内血肿;除外心、肝、肾功能不全，凝血功能障碍，高血压病。

　　1.1.2 一般资料 2001年1月至2008年5月收治268例符合入选标准患者。其中男169例，女99例，年龄7～83岁。致伤原因：车祸伤183例，坠落伤52例，打击伤33例。伤后来院时间0.5～8 h。症状与体征：均有原发性昏迷 (30 min～1 h);头痛、呕吐205例。入院时GCS评分：13～15分98例，8～12分132例，8分以下38例。锥体束征147例，颈抵抗91例。

　　1.1.3 CT表现 首次扫描时间于伤后8h以内，所有病例首次头CT均未发现颅内血肿。头CT主要表现：局部脑实质密度减低、灰白质分界不清151例，局限性蛛网膜下腔出血117例，其中伴有颅骨骨折45例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组及治疗 按入院顺序编号，采用随机数字表法，随机分为对照组(131例)和治疗组(137例)，两组患者资料见表1。对照组应用常规剂量甘露醇(1.0 g/kg，每8 h 1次)治疗;治疗组则应用小剂量、短间隔甘露醇(0.5 g/kg每6h 1次)治疗，每间隔12 h复查头CT，连续72 h。表1 两组患者临床资料 两组比较均P>0.05。

　　1.2.2 疗效观察 观察两组伤后72h头颅CT，比较比较两组72h迟发性血肿的发生率及GCS评分。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS11.5统计软件，率间的比较应用卡方检验，均数间的比较用t检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　共发现血肿61例，其中幕上55例，幕下6例;硬膜外血肿19例，硬膜下血肿17例，脑内血肿25例。依多田公式计算，血肿量5～42 mL。治疗组的的颅内迟发性血肿的发生率明显低于对照组(P<0.05)，两组伤后72 h GCS评分则差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。表2 两组迟发性血肿的发生率及72 h GCS评分比较

　　3 讨论

　　脑挫裂伤、颅骨骨折是迟发性外伤性颅内血肿的发病基础，如出现颅压的骤降，则易于发生迟发性外伤性颅内血肿。我们分别应用小剂量甘露醇(0.5g/kg每6h 1次)及常规剂量甘露醇(1.0g/kg每8h 1次)治疗，结果显示：前者的迟发性外伤性颅内血肿的发生率较后者低 (P<0.05);而72h的GCS评分差异无统计学意义，具体分析如下：

　　甘露醇作为一种常用的脱水剂同时具有脑保护作用，其作用机理如下：增加血脑、血脑脊液渗透压梯度;使脑血管收宿，脑血容量减少;降低红细胞压积，减少血液粘度，改善脑外伤后的凝血异常;清除自由基，对脑组织保护。近年来研究发现，脑外伤所引发的脑水肿出现时间较早，认为脑水肿发生于伤后1至6 h，48 h达高峰，5～7d吸收[3]。有学者认为：脑外伤后6h以内继发出血的可能性较大，并认为在伤后较早使用甘露醇可致颅内压的变化而有增加颅内继发出血的风险，甚至主张在轻、中型颅脑损伤中于伤后10h后再使用甘露醇[45];但也有人认为：早期应用甘露醇能最低限度减少受损脑组织水分的含量，降低颅内压;同时早期应用甘露醇具有脑保护因子的作用，能减轻脑的继发性损伤，因而主张外伤后及早应用甘露醇[6]。所以如何掌握甘露醇的用药时机及剂量，在降低颅内高压、保护脑组织的同时又最低限度地减少颅内继发出血的机会，值得进一步研究探讨。常规甘露醇的用药时间间隔为8h，每次的剂量较大，所致的副作用也增多，易引起心肾功能障碍，所以常规用药时间间隔一般不小于6h。而有研究认为甘露醇持续降颅内压作用的时间较短(约4h)[7]。因此，常规甘露醇的用法因时间间隔过长，每次用药量的相对过大，难以维持颅内压及灌注压的平稳，有可能引起颅内压的骤变。这可能是对照组迟发性血肿的发病率更高的原因之一。我们主张伤后早期应用小剂量甘露醇脱水治疗(0.5g/kg每6h 1次)，本组全部患者均于8h内应用甘露醇，依据在于：(1)由于每次剂量的减少，副作用也相对减轻，所以用药时间间隔可缩短，符合甘露醇的作用及代谢规律;(2)早期有效地清除自由基，减少脑组织损伤和组织因子的释放，改善脑外伤后的凝血机能的异常，对损伤脑组织及毛细血管起保护作用;(3)研究表明，血渗透压较正常升高10mmol/L即可引起颅内压降低，每公斤体重0.5g、1.0g的甘露醇用量所引起血渗透压的升高、降颅内压的程度相似[7]，但小剂量短间隔应用甘露醇降低颅内压的作用较持久而平稳，有效避免颅内压的骤变，保持了灌注压的平稳，减少了颅内继发出血的发生。

　　综上所述，对于首次CT检查发现有脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血、颅骨骨折等迟发性外伤性颅内血肿发病基础的患者，早期小剂量甘露醇脱水能有效降低颅内压并控制其平稳，保护脑组织免进一步损伤，降低迟发性外伤性颅内血肿的发病率。

　　【参考文献】

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　　[7] 顾倩,龚孝淑.甘露醇在颅脑损伤治疗中的应用[J].国外医学护理学分册, 2001, 20(7):300305.