26例脑干疾病的诊治

　　作者：韩国强， 杨承勇， 熊云彪， 王 俊， 姚倍金， 刘窗溪 作者单位：贵州省人民医院 神经外科， 贵州 贵阳 550002

　　【关键词】 脑干; 脑干肿瘤; 显微外科手术; 外科手术，选择性

　　随着神经影像学的发展，脑干肿瘤、炎症、脱髓鞘病变、多发性硬化、缺血性血管病等病例有所增加。众所周知，不同性质的病变应采用相应的方法，但在临床上有时难以区别病变的性质，此时，临床医师常束手无策。尤其是MRI示广泛弥漫性生长无边界者，往往持放弃治疗的态度[1，2]。2005年12~2007年11月共收治脑干病变患者26例。现就其诊治体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　男13例，女13例;年龄3～71岁，平均31.5岁。病程7 d～1年，平均3个月10 d。头痛、头晕23例，呕吐10例，复视5例，面瘫7例，声嘶5例，呛咳8例，吞咽困难6例，外展神经麻痹6例，肢体乏力或瘫痪24例，偏身感觉障碍15例，视乳头水肿10例，共济失调14例，病理征阳性10例。

　　1.2 神经影像学检查

　　头颅CT扫描15例，其中增强扫描10例;所用病例均行MRI平扫及增强扫描;2例行全脑血管造影(DSA)检查。

　　1.3 脑脊液检查

　　除MRI明确为肿瘤者外均行腰椎穿刺检查，包括测脑脊液(CSF)压力和常规、生化、细菌学检查，本组17例。

　　1.4 治疗

　　对于MRI所示明确为肿瘤且条件允许者在全麻下行开颅显微手术切除术，本组5例;保守治疗包括20%甘露醇脱水、氢化可的松或地塞米松、抗生素、抗病毒药物、针灸、功能锻炼等，本组21例，其中治疗7～14 d 10例，14 d以上11例，最长1例为10个月。

　　2 结果

　　2.1 CT和MRI示病变部位

　　整个脑干均见病灶3例，中脑桥脑1例，脑桥延髓2例，中脑1例，桥脑11例，延髓8例。CT平扫及增强见脑干增粗10例，低密度3例，混杂密度8例，以高密度为主4例，有增强效应7例。MRI平扫及增强：T1低信号、T2高信号10例;T1T2均呈高信号6例，混杂信号10例;病灶呈圆形或类圆形强化8例，均匀强化5例，点片状强化10例，无强化3例;病灶最大直径1.5～5.5 cm。DSA检查2例均未见异常。

　　2.2 脑脊液检查结果

　　压力偏高2例;常规结果正常15例，有核细胞稍增多2例;生化正常10例，蛋白、糖、氯化物轻度异常7例;细菌学检查17例，均正常。

　　2.3 病理诊断

　　5例手术病例有病理诊断，室管膜瘤1例，海绵状血管瘤1例，胶质瘤3例。

　　2.4 临床诊断

　　经保守治疗后MRI示病灶消失3例，明显缩小4例，此7例考虑为非肿瘤病变;无变化14例，考虑为肿瘤。

　　2.5 治疗结果 手术5例中肿瘤全切3例，次全切1例，部分切除1例，随诊3月～3年均能自理生活，其中2例恢复工作能力。保守治疗组中临床症状、体征有明显好转5例，有轻微好转3例，无好转或加重13例。

　　2.6 非手术治疗典型病例

　　例1，男，33岁。因呕吐1月多入院。体查：左侧面瘫，吞咽困难声音嘶哑，饮水呛咳，左半身感觉减退，左上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力偏高，病理征阳性。入院时MRI示：延髓及颈髓上段不均匀长T1长T2信号，边界不清，呈弥漫性生长，无明显增强效应。非手术治疗23 d后呕吐消失，其余症状明显好转，MRI示异常信号明显缩小，仅在延髓背侧残留一小片状异常信号。见图1、图2。

　　例2，女，71岁。因口角歪斜，右侧肢体乏力2月多入院。体查：左侧面瘫，声音嘶哑，咽反射减退，右侧上下肢肌力Ⅳ+级。入院时MRI示：中脑桥脑占位性异常信号，边界不清，有较均匀增强效应，病灶周围轻度水肿。治疗6个月后症状明显好转，MRI示中脑桥脑异常信号消失。见图3、图4。

　　3 讨论

　　虽然CT扫描对脑干病变有一定价值，但迄今为止MRI是公认的诊断脑干病变的最佳方法[3,4]。临床工作中常可遇见MRI示脑干有异常信号的病例，其中有些病例显而易见可诊断为脑干肿瘤，本组5例。目前国内外学者普遍认为外生型肿瘤，尤其是向背侧突起向第四脑室、一侧桥小脑角或小脑半球者，局限性或边界清楚者，囊性变或伴有出血坏死灶等病例应尽早积极手术[5，6]。在切除脑干肿瘤过程中，娴熟的显微外科技术及切除肿瘤过程中的适可而止，对保证患者术后的生存质量起着至关重要的作用。

　　然而有些病例临床难以明确诊断，尤其是在脑干内MRI 示T1T2信号呈均匀片状或不均匀条索状、边界不清、弥漫性生长者。对此类患者MRI常难以明确诊断，立体定向技术活检固然有价值，但风险大，所取标本组织量少，误诊率高，临床很少采用[1]。直接开颅病灶切除存在两大问题，一方面如术后病理报告不是肿瘤，将引起医疗纠纷;同时冒很大风险的情况下仅仅明确了诊断，手术价值不大。另一方面，即使为胶质瘤，手术切除范围也很有限，且术后并发症多，疗效欠佳[2,3]。因此认为，对此类患者先行保守治疗14 d，如临床症状体征有好转，尤其MRI所示病灶有缩小者，提示可能不是肿瘤，继续保守治疗，在征得患者及家属同意后可考虑采用激素、高压氧、神经营养剂治疗，往往可获得满意疗效。本组5例患者入院后MRI示T1T2信号均匀，边界欠清，呈弥漫性、片状或条索状，经保守治疗后MRI示异常信号消失4例，明显缩小1例。这些患者可能为炎症、脱髓鞘、缺血性病变或其他，如过早放弃治疗可能会导致一些非肿瘤患者失去最佳治疗机会。有人认为，中枢神经系统脱髓鞘性假瘤其临床和影像学诊断均比较困难，常被误诊为肿瘤性病变，甚至病理学也可误诊(尤其冰冻病理切片容易将急性期病变误诊为肥胖型星形细胞瘤，将慢性病变误诊为纤维型星形细胞瘤)[6~8]。故建议：临床上对于MRI示脑干内异常信号，甚至呈瘤块样有占位效应者(如例2)，应考虑到非肿瘤性病变可能，除尽可能收集临床信息综合分析外，可予激素等试验性治疗并随访，不应盲目行手术或放疗，更不能轻易放弃治疗。

　　【参考文献】

　　[1] Steck J, Friedman W A. Stereotactic biopsy of brainstem mass lesions[J].Srug Neurol，1995(43):563-568.

　　[2] 王任直.神经外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:447-449.

　　[3] 赵继宗.颅脑肿瘤外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:963-967.

　　[4] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:736-739.

　　[5] 索新,郭永川,郭宏川，等.显微手术治疗脑干占位性病变(附13例分析)[J].中国微侵袭神经外科志,2007(10):442-444.

　　[6] 祝庆孚，李向红，钟定荣，等.12例中枢神经脱髓鞘病变误诊为肿瘤的原因分析[J].中华医学杂志,2008(8)：636-637.

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　　[8] 马林，蔡幼铨，高元桂，等.中枢神经系统脱髓鞘假瘤的MRI表现[J].中华放射学杂志,2002(7)：601-604.