重型颅脑损伤的颅内压监护

　　作者：阮立新 李新崇 黄其川 林来鹏 吴道武 李先锋 作者单位：325400 浙江省平阳县人民医院神经外科

　　关键字：重型颅脑损伤的颅内压监护

　　颅内压(ICP)是神经外科临床中一项重要指标，对颅脑损伤伤情判断有重要参考价值。颅内压监护可动态了解重型颅脑损伤患者颅内压变化情况，有助于判断病情、指导治疗及预测预后。2002年10月至2006年3月，本科对26例重型颅脑损伤患者进行持续颅内压监护，取得较好效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组26例，其中男21例，女5例，年龄21～76岁(平均43.5岁)，均伤后24h内入院;入院时GCS评分[1]3～5分9例，6～8分17例;脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿15例，脑内血肿8例，硬膜外血肿2例，原发性脑干损伤1例，均无其它重要脏器损伤及功能障碍;手术治疗25例，保守治疗1例。另取同时期同类型未行颅内压监护的重型颅脑损伤26例作对照组，其中男19例，女7例，年龄17～78岁(平均39.6岁);入院时GCS评分3～5分8例，6～8分18例;脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿13例，脑内血肿6例，硬膜外血肿3例，原发性脑干损伤4例;手术治疗22例，保守治疗4例。

　　1.2 治疗方法

　　对照组：常规予以脱水、止血、抗感染，同时监测生命体征，观察意识、瞳孔变化及血尿等各项血生化指标;脱水剂用20%甘露醇1次/6～8h，并辅以速尿、白蛋白或甘油果糖。监护组：在应用常规治疗的同时术中或术后置入颅内压光纤探头(Camino 110-4B或Camino 110-4HM)，用MPM-1型颅内压监护仪进行3～7d连续监测，按Marshall等降颅压治疗方法[2]，如压力>2.67kPa超过15min，则用20%甘露醇治疗，同时镇静保持呼吸道通畅，抬高头位30°，补液量2000～2500ml/d;压力>3.33kPa多提示颅内血肿或较严重的脑水肿，应及时复查CT并做相应处理。

　　1.3 ICP评定标准[1]

　　正常：<2.0 kPa;轻度增高：2.0～2.67 kPa;中度增高：2.67～5.33 kPa;重度增高：>5.33 kPa。一般将压力>2.67kPa并持续15min以上作为降颅压治疗的界限。

　　2 结果

　　2.1 监护组26例ICP与预后关系

　　ICP<2.0kPa 1例及2.0～2.67kPa 2例预后均良好;2.67～5.33kPa 20例中13例预后良好、6例不良、1例死亡;>5.33kPa 3例中1例预后不良、2例死亡。

　　2.2 并发症

　　见表1。表1 两组并发症比较(略)注：与对照组比较，P<0.05

　　2.3 结果

　　两组均随访3～6个月，采用GOS评估系统[3]进行预后评估，监护组疗效明显优于对照组(P<0.05)，见表2。 表2 两组疗效比较(略)

　　3 讨论

　　3.1 ICP监护的指征及意义

　　对重型颅脑损伤患者进行持续的ICP监护已被国内外普遍采用，但由于现行的ICP监护均为有创性，且设备价格昂贵，未能得到广泛应用。作者认为，对于CT扫描有异常发现且GCS评分在8分以下的重型颅脑损伤患者应提倡持续ICP监护，这样才能迅速、准确、动态观察颅内压情况，对其伤情判断、治疗及预后有重要的参考价值。本监护组疗效明显优于对照组，而且肾功能衰竭和水电解质紊乱等并发症的发生率均明显低于对照组。

　　3.2 ICP监护的数据规律

　　重型颅脑损伤ICP监护过程中，根据不同ICP监护数据可得出不同阶段ICP变化情况，且有助于原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的鉴别。当ICP≥2.67kPa时应及时查明ICP增高的原因，首先应排除另外原因引起的ICP增高，如呼吸道梗阻、躁动、不正当的体位与发热等，一旦这些原因排除，ICP自然下降，此类情况本监护组有9例。ICP >3.33kPa，特别是ICP呈进行性增高时须高度重视，应及时进行CT或MRI检查，ICP>5.33 kPa时，尤其是颅脑外伤早期，则颅内血肿的可能性很大[4]。本监护组3例开颅术后颅内压持续上升(>5.33 kPa)，及时头颅CT复查，提示颅内迟发性血肿(2例对侧硬膜外，1例同侧脑内血肿)，立即行再次开颅血肿清除术后得以生存。

　　3.3 脱水剂的合理使用

　　以往应用脱水剂，一般按常规或凭经验盲目用药，用药的剂量和时间难以掌握，经常出现因惧怕ICP增高而过度应用脱水剂现象，这不仅造成脱水剂的滥用，而且导致一系列并发症的发生。据报道，甘露醇对肾功能的损害率高达20%[5]。本监测组肾功能损害发生率明显低于对照组，表明ICP监护可避免脱水剂滥用及其所致的并发症。作者认为：2.0 kPa≤ICP≤2.67 kPa时，可给予少量脱水剂;2.67 kPa≤ICP≤3.33kPa时，脱水剂用量取半量;ICP >3.33kPa时，脱水剂用全剂量，必要时可用两种或两种以上脱水剂交替使用。本监护组1例原发性脑干损伤患者因颅内压一直<2.0 kPa而未使用脱水剂。

　　3.4 预后判断

　　Miller等[4]认为ICP >5.33kPa而无法用降压措施控制时，其病死率甚高。一般认为，ICP >5.33kPa是脑功能损害的危险阈限，提示预后不良[6]。作者发现，ICP控制在2.67 kPa以下的患者，一般预后较好，ICP≥3.33kPa时重残率增高;ICP≥5.33kPa时重残率及病死率均明显增高，ICP≥6.0kPa时接近脑死亡(此类患者病死率高达100%)。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚主编. 神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005.69及380.

　　2 Marshall LF,Smith RW,Shapiro HM.The outcome with aggressive treatment in sever head injuries.Part 1:The significance of intracranial press monitoring.J Neurosurg,1979,50(1):20.

　　3 江基尧,朱诚,主编.现代颅脑损伤学. 上海：第二军医大学出版社,1999.479.

　　4 Miller JD,Becker DP,Ward JD,et al. Signficance of intracranial hypertesion in sever head injury.J Neurosurg,1997，47:503.

　　5 唐怀吉.甘露醇治疗脑出血致肾衰.中国危重病急救医学杂志,1993,5(3):138.

　　6 张文德,章翔,易声禹,等.重型颅脑损伤后颅内压、脑灌注压变化及意义.中华神经外科杂志,1998,3(4):189.