颅内动静脉畸形破裂出血并血肿急性期的手术治疗

　　作者：傅小君 陈再丰 魏晓捷 潘红松 许信龙 作者单位：315300 浙江省慈溪市人民医院

　　【关键词】 动静脉

　　作者回顾分析2001年1月至2005年1月在本院急诊手术治疗的23例脑动静脉畸形(AVM)破裂出血并血肿形成患者的临床资料，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 23例患者中，男16例，女7例;年龄11～53岁，平均23.7岁。发病至入院时间2h～3d。临床表现：23例患者均无外伤史及高血压病史，均急性起病，其中头痛、呕吐及意识障碍，伴有单侧肢体肌力减退11例，伴失语4例，伴癫痫发作2例。入院后出现昏迷变深、瞳孔及生命体征改变17例，伴脑疝形成8例。

　　1.2 影像学检查 23例患者入院后均行头颅CT检查，其中幕上出血21例、幕下出血2例。血肿位于左侧大脑半球13例，右侧大脑半球10例。额叶4例，颞叶9例，顶叶7例，枕叶1例;破入脑室5例。幕下血肿2例均在左侧小脑半球。按血肿量计算[1]：小血肿(<20ml)2例，均位于幕下;中等量(20～50ml)6例，大量(50～80ml)11例，巨大量(>80ml)4例，其中大量以上血肿最多，占65.2%。

　　1.3 治疗方法 23例患者均在严重意识障碍或已出现脑疝的情况下行急诊手术，脑内血肿均被清除，术中肉眼及术后CT证实达到减压效果。术中血肿清除且动静脉畸形全切除11例;血肿清除且动静脉畸形部分切除7例;单纯脑内血肿清除5例(图A～D)。

　　图A：术前颅脑CT示左侧顶枕部脑内出血伴左额颞部硬膜下出血，中线结构明显右移，脑疝形成;(略)

　　图B：术中见左顶枕叶表面典型迂曲扩张的畸形血管团，最粗血管直径达 0.8cm;(略)

　　图C：术后颅脑CT复查示血肿已基本清除，中线结构恢复;(略)

　　图D：术后病理组织切片示符合动静脉畸形病理表现(H&E染色，放大50倍)(略)

　　2 结果

　　23例患者畸形血管团切除后取畸形血管团或清除的血凝块行病理切片检查，均证实为AVM。术后死亡4例，手术病死率17.4%;术后1年随访19例(电话及门诊随访)，其中恢复工作10例，生活自理5例，需要他人照顾4例，致残率39.1%;术后再出血3例，9例有癫痫症状，需药物控制。

　　3 讨论

　　3.1 脑AVM破裂出血因素分析 脑AVM的病程中，危及患者生命的主要是颅内出血，其中首发症状为颅内出血者占30%～55%，出血后病死率可达10%[2]。由于脑AVM结构复杂性以及研究方法的差异，有关出血因素的许多问题还没有达成共识。李明洙等[3]研究发现：脑AVM破裂出血与年龄、性别、AVM部位、供应动脉数目等并无明显关系。最主要的是与AVM大小、AVM构筑、引流静脉数目、大小流向、管壁损伤、缺陷程度、血流动力变化密切相关。动脉与静脉比较，引流静脉是AVM破裂的主要因素。本组患者由于病情进展较快或就诊时间已晚，术前未能进行脑血管造影检查，无足够的影象学资料证明哪一类动静脉畸形更易破裂出血。

　　3.2 手术指征及方法选择 AVM切除术是外科治疗中最为理想的方法，手术病死率为0%～12.5%，病残率为3%～30%[4]。脑AVM破裂出血并血肿形成导致脑疝是患者死亡及术后致残的主要原因，因此，选择合理的手术方案是治愈的关键。脑AVM破裂出血是否急诊手术治疗，作者认为，主要根据患者的意识情况、血肿部位、血肿量、影象结果综合分析来决定。对AVM破裂导致颅内血肿形成，病灶位于脑实质深部或病变广泛者，避免急诊手术是正确的。但是对于血肿量大(一般幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml)，脑室脑池明显受压，中线结构明显移位，保守治疗无好转，临床症状进行性加重，意识障碍进行性加深，尤其对已经出现瞳孔散大及脑疝形成的患者，应行急诊手术减压以缓解继发脑干损伤的发生。在清除血肿的同时，尝试性地进行AVM的Ⅰ期切除，对挽救危重患者十分重要。但是若病灶范围大，术前未能行脑血管造影，在血肿清除并阻断供血动脉后即可终止手术，待术后病情平稳行脑血管造影再决定Ⅱ期手术或血管内治疗、放射外科治疗等其他方法。而对位于非功能区的AVM应尽可能地全部切除。本组23例患者术中血肿清除且动静脉畸形全切除11例;血肿清除且动静脉畸形部分切除7例;单纯脑内血肿清除5例。

　　3.3 急诊手术要点 脑AVM破裂出血并血肿形成急诊手术前应快速静脉滴注20%甘露醇250ml，以降低颅内压，术中应采用控制性低血压，收缩压一般控制在60～90mmHg，以减少出血。手术时首先清除脑内血肿，达到迅速而充分的减压。对于血肿壁周围粘连紧密的血凝块不必强行清除，以免导致术中难以控制的大出血或术后发生正常灌注压突破综合征(NPPB)，使患者预后不良[5]。注意应先处理供血动脉，避免在结扎供血动脉前进入畸形血管团内，一般供血动脉可用电凝处理，较大的需用银夹夹闭。同时注意保留引流静脉，待畸形血管团全部切除后再结扎或电凝引流静脉。如术中大出血，一方面迅速补充血容量，另一方面常规使用两个吸引器吸除血液，暴露出血点，予明胶海绵压迫止血或准确电凝止血。对血肿量较大、起病至手术时间较长、术前两侧瞳孔散大、术中脑牵拉伤较重、术中发生NPPB和关颅时脑肿胀脑压较高的患者，可考虑同时去骨瓣减压[6]。

　　3.4 预后 脑AVM破裂出血并血肿形成患者手术病死率及术后致残率较高，其预后与手术时机、病情严重程度、出血量及出血部位等多种因素密切相关。作者认为本组急诊手术23例，术后死亡4例，其余全部存活，说明急诊手术清除血肿对挽救患者生命有重要意义，有助于降低总病死率，改善预后。

　　【参考文献】

　　1 张岩，赵继宗，王硕，等. 脑动静脉畸形颅内出血的急诊手术治疗. 北京医学，2005，27(8)：471～473.

　　2 Pierot L, Cognard C, Spelle L. cerebral arteriovenous malformations:evaluation of the hemorrhagic risk and its morbility. J neuroradiol, 2004,31:369～375.

　　3 李明洙，武文元，张占普，等. 脑动静脉畸形出血相关因素探讨. 中华神经外科杂志，2004，20(3)：228～231.

　　4 Morgan MK, Johnston IH, Hallin JM, et al. Complications of surgery for arteriovenous malformations of the brain. J Neurosurg, 2003, 78:176～182.

　　5 阮立新，郑秀珏. 脑动静脉畸形出血急诊手术治疗. 中华外科杂志，2005，43(17)：1155～1156.

　　6 Zhao J, Wang S, Li J, et al. Clinical characteristics and surgical results of patients with cerebral arteriovenous malformations. SurgNeurol,2005,63(2):156～161.