同期颅骨修补术及脑室-腹腔分流术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水

作者：周金良,江勇,胡世华,黄志

作者单位：东莞市凤岗医院神经外科， 广东 东莞 523690

      【摘要】  目的 总结同期行颅骨修补术及侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术治疗颅脑外伤标准大骨瓣减压后，大面积颅骨缺损并发慢性脑积水的经验。 方法 回顾性分析23例颅骨缺损并慢性脑积水病人的临床资料、手术方法及预后。 结果 本组均在伤后2～4个月内手术，术后1个月GCS评分、3个月GOS评分明显提高，神经功能障碍得到不同程度改善，CT显示脑室不同程度缩小。 结论 同期颅骨修补术及脑室-腹腔分流术治疗慢性脑积水手术损伤小，可明显改善病人神经功能障碍，提高预后。

【关键词】  颅脑损伤； 脑积水； 脑室-腹腔分流术

    2002年1月~2007年6月我科采用同期颅骨修补及侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术治疗颅脑外伤标准大骨瓣减压后，大面积颅骨缺损并发慢性脑积水23例，现报告如下。

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男17例，女6例；年龄22~58岁，平均 （38.4 ± 8.5） 岁。交通伤15例，摔伤和坠落伤4例，打击伤4例。单侧颅骨缺损20例，双侧3例；缺损面积10～12 cm × 12～15 cm，均有不同程度的脑膨出。GCS评分：6～8分9例，9～12分11例，13～15分3例；CT示均有不同程度的脑积水、脑室扩大、脑室周围渗出、室管膜下水肿。术前腰椎穿刺测颅内压6～20 cmH2O 15例，20~30 cmH2O 8例。

    1.2    手术方法    均在伤后2~4个月内手术，选择进口分流管及钛合金颅骨修补材料，5例选择中低压管，18例选择中压管。均在全麻气管插管下同期行侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术和颅骨修补术，一般以同侧侧脑室前角为穿刺点，双侧减压者以非优势半球的侧脑室前角为穿刺点。术中先分离皮瓣及肌瓣，暴露骨窗缘，修补材料塑形。根据术前CT测量假性硬脑膜到侧脑室前角的距离，将带金属导芯的分流管脑室端穿刺入侧脑室前角，有脑脊液流出后拔出金属导芯，再将分流管送入侧脑室内2～5 cm （脑内分流管的总长度不超过7 cm），测量脑脊液压力后缓慢引流部分脑脊液，待膨出的脑组织回缩至与骨窗缘相平。在修补材料与分流管交叉处剪一小孔，直径约5 mm，修整网孔边缘，将分离出的颞肌及筋膜覆盖钛板并妥善固定，引导分流管出网孔。作上腹部正中切口，打开腹腔，分流管腹腔端于耳前1 cm皮下小心潜行进入腹腔，分流泵连接分流管的脑室端与腹腔端，将分流泵安放于钛网表面、颞肌后缘，按压分流泵证实分流通畅，腹腔端置入盆腔，分层缝合头皮、腹壁。术中硬膜破裂需严密缝合，侧脑室前角穿刺点硬膜破裂口用EC胶封闭加固，分流管钛网孔用明胶海绵隔垫以防损伤，分流管腹腔端耳前皮下潜行时需小心轻柔，避免损伤面神经。钛网上安放分流泵时需注意分流泵安放稳妥，确保钛网不损伤分流泵及分流管。

    2    结    果

    本组术后1个月GCS评分：6～8分3例，9～12分10例，13～15分10例。术后3个月GOS预后评分：良好9例 （39.1%），中残6例 （26.1%），重残5例 （21.7%），植物生存3例 （13.1%），无手术死亡病例。本组19例病人在肌力恢复，肌张力下降，认知和语言功能方面均有不同程度的好转。术后4～8周复查CT示脑室周围渗出、室管膜下水肿均有不同程度的减轻或消失，20例病人脑室有不同程度的缩小 （图1，2）。

    3    讨    论

    近年颅脑外伤病人在进行标准大骨瓣减压手术后，大面积颅骨缺损合并慢性脑积水的问题越来越受到临床神经外科医师的重视。大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常生理平衡，可造成颅内容物的移位变形、脑皮质变薄、脑组织塌陷、脑血流减慢等。早期颅骨修补可以防止或逆转颅骨缺损造成的继发性损害，从而提高病人的生活质量[1]。文献报道大面积颅骨缺损后颅腔容积处于可变状态，脑组织膨出，脑压降低，脑实质内的水分流向严重紊乱，影响脑脊液的产生、循环及吸收，是诱发或加重脑积水特别是慢性脑积水的重要原因之一。以往的观点认为，颅骨缺损合并脑积水多先行脑室-腹腔分流，待3～6个月脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补。若同期行侧脑室前角脑室-腹腔分流及颅骨修补术，则可减少手术创伤，促进神经功能的恢复[2-3]。

同期颅骨修补术及脑室-腹腔分流术治疗大骨瓣减压后慢性脑积水

发表时间：2008-3-24 10:34:51 浏览次数：28 来源：《中国微侵袭神经外科杂志》

    我科从2002年起开始采用同期侧脑室前角置管脑室-腹腔分流及颅骨修补术治疗颅脑外伤标准大骨瓣减压后大面积颅骨缺损合并慢性脑积水。结果发现对颅脑外伤标准大骨瓣减压后大面积颅骨缺损合并慢性脑积水的病人，在伤后2个月采用同期侧脑室前角置管脑室-腹腔分流及颅骨修补术切实可行，具有明显的手术优势。一方面同期手术的协同效应避免分流术后脑组织的移位，降低颅骨缺损引起并发症的风险，可尽早防止脑积水对意识、神经功能的影响，恢复正常的颅内压及脑生理功能；另一方面选择侧脑室前角为脑室穿刺点，减少了侧脑室后角的手术创伤，同期手术也减少了因手术及麻醉次数增多所带来的手术创伤及风险。本组资料显示：同期颅骨修补及侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术治疗颅脑外伤标准大骨瓣减压后大面积颅骨缺损并发慢性脑积水，术后1个月GCS分、3个月GOS评分明显提高，神经功能障碍得到不同程度改善，CT表现为脑室不同程度缩小。因此，同期颅骨修补术及侧脑室前角置管脑室-腹腔分流术治疗颅脑外伤后大面积颅骨缺损并发慢性脑积水的疗效明显，值得推广应用。

【参考文献】  [1] 林源泉, 张浚, 钟天安. 外伤性颅骨缺损早期修补的临床意义 [J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2004, 25(8): 869.

[2] 夏俊标. 脑积水合并颅骨缺损一次性完成脑室-腹腔分流和颅骨修补术探讨 [J]. 实用医学杂志, 2006, 22(6): 693- 694.

[3] 周青, 张世忠, 徐如祥, 等. 一次性完成脑室腹腔分流和颅骨修补术54例临床分析 [J]. 第一军医大学学报, 2005, 25(3) 254-255.