1例高血压脑出血术后再出血原因及预防探讨

　　作者：郑海燕 作者单位：315500 浙江省奉化市人民医院

　　【关键词】 高血压

　　高血压脑出血是常见疾病，手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应及脑组织的缺血,而且可以清除这些造成继发性损害的毒性物质，对于改善预后非常重要[1],但术后再出血是导致手术失败的重要原因。本院脑外科2000年1月至2005年12月共开颅手术治疗高血压脑出血患者198例，术后再出血30例;作者对高血压脑出血术后再出血的原因及预防措施分析报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　198例患者中男110例，女88例;年龄33～80岁，平均63岁。出血部位在基底节区135例，脑叶 47例，小脑16例。行开颅血肿清除及去骨瓣减压132例，小骨窗血肿清除术66例。

　　1.2 再出血部位及时间

　　术后再出血30例患者，再出血位于原发部位24例，位于远隔部位6例。术后再出血时间：24h内21例，24～48h内5例，48～72h内3例，72h后1例。

　　2 结果

　　30例均经头颅CT证实，根据出血量及患者的全身情况，其中19例予再次手术血肿清除，11例予保守治疗。按ADL标准评估预后[2]：I级4例，II级7例，III级7例，IV级4例，V级2例，死亡6例。

　　3 讨论

　　3.1 高血压脑出血术后再出血的原因分析

　　(1)患者术中、术后血压骤升时，脑血流急剧增加，这种波动性高血压是导致再出血的重要因素。有学者认为高舒张压是引起高血压脑出血术后再出血发生的主要危险因素[3，4]。血压升高的原因首先是患者原发性高血压控制不佳，另外如呼吸道不通畅、复苏过程中麻醉变浅、术后躁动不安、用力排便等均可引起突然血压升高而导致再出血。本组6例与术中及术后高血压有关。(2)术中止血不可靠，技术操作不熟练，血肿位置较深，暴露不充分，如基底节血肿或丘脑血肿，术中未能将活动性出血电凝彻底止血，靠明胶海绵压迫止血。过度过快清除血肿，血肿腔周围脑组织塌陷，毛细血管压力差增大而导致形成新的血肿。此外，术中吸引器吸力过大，盲目吸引，过度牵拉脑组织而造成新的出血。(3)凝血功能障碍，大部分高血压患者年龄偏大，病程长，合并冠心病，肝功能不良等多种疾病，长期服用抗凝药物而导致凝血功能障碍，本组有2例，其中1例冠心病服用阿斯匹林，1例是肝硬化致凝血功能障碍。

　　3.2 预防措施

　　(1)有效的控制血压，使血压维持在160/90mmHg，在密切血压监测下可用微泵静推乌拉地尔控制血压，也可在胃管内鼻饲开博通，必要时加用双氢克尿噻[5]。术中麻醉要平稳，手术结束时不应过早停用麻醉剂，如必须保留导管，则应给予足量镇静剂，避免过早苏醒而躁动不安，昏迷患者估计近期不能苏醒，应尽早予气管切开解除呼吸道梗阻，保持大便通畅对预防手术后再出血也很重要，清醒患者可给予大黄苏打片或番泻叶，防止便秘，昏迷患者可从胃管注入缓泻剂。(2)术中争取可靠止血，术中充分暴露血肿腔，保证良好的深部照明，视野清晰，直视下操作，手法轻柔，有条件者可在显微镜下操作，负压吸力不宜过大，应在血肿腔内操作，对粘连较多的小血块应予以保留，不能强行吸除，关颅前一定要正确做好压颈、鼓肺试验，检测止血的可靠性。(3)术前应仔细询问患者的全身情况，如肝肾功能、凝血机制、血常规等，如有异常应及时处理。

　　【参考文献】

　　1 毛群.外科治疗脑出血回顾与展望.国外医学·神经病学神经外科学分册,2003,30(5):420.

　　2 南登昆，缪鸿石.康复医学.北京：人民卫生出版社，1993.53～58.

　　3 高晓兰,胡长梅,杨卿，等. 高血压性脑出血再发生的危险因素分析. 中华神经外科杂志,1999,15(3):154.

　　4 Leira R，Davalos A，Silva Y，et al.Early neurologic deterioration in　intracerebral hemorrhage：predictors and associated factors.Neurology，2004，63(3)：461.

　　5 Qureshi AI，Mohammad YM，Yahia AM，et a1.A prospective multicenter study to evaluate the feasibility and safety of aggressive antihypertensive treatment in patients with acute intracerebral hemorrhage.J Intensive Care Med，2005，20(1)：34.