颅内多发动脉瘤破裂出血急性期的血管内治疗

　　作者：钟文军 张 昊 全 伟 作者单位：广州市第一人民医院神经外科， 广东 广州 510180

　　【摘要】 目的 总结急性期内栓塞治疗颅内多发动脉瘤破裂出血的临床经验。 方法 对20例43个颅内多发动脉瘤病人行血管内治疗，其中单纯Matrix或GDC弹簧圈栓塞囊状动脉瘤28个，颅内支架或球囊导管重塑技术辅助Matrix弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤11个，水解弹簧圈栓塞不规则动脉瘤3个，双支架技术栓塞梭形动脉瘤1个。 结果 动脉瘤完全闭塞36个， 95%闭塞5个，90%闭塞2个。术后随访3个月~2年，无死亡、复发、出血。 结论 根据颅内多发动脉瘤的结构特点采用不同栓塞材料和方法治疗，有利于提高颅内多发动脉的致密栓塞程度，减少动脉瘤的复发和再出血。

　　【关键词】 动脉瘤 破裂 蛛网膜下腔出血 栓塞 治疗性

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料 男8例，女12例;年龄41～75岁，平均50岁。均以蛛网膜下腔出血 (SAH) 为首发症状，首次出血19例，再出血1例。意识障碍14例，动眼神经麻痹6例;Hunt-Hess分级Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级9例，Ⅳ例4例。10例有高血压、糖尿病史。

　　1.2 影像学资料 CT示均为SAH，伴侧裂血肿7例。DSA示动脉瘤43个，其中2个者17例，3个者3例;前交通动脉13个，后交通动脉11个，大脑中动脉10个，颈内动脉6个，小脑后下动脉2个，椎动脉1个;直径2.0～6.5 mm。

　　1.3 治疗方法 均在气管插管全身麻醉且全身肝素化下行栓塞治疗。单纯基质电解脱弹簧圈 (Matrix) 或电解脱铂金弹簧圈 (GDC) 栓塞囊状动脉瘤28个，颅内支架或球囊导管重塑技术辅助Matrix弹簧圈栓塞宽颈动脉瘤11个，水解弹簧圈 (DCS) 栓塞不规则动脉瘤3个，重叠双支架技术栓塞梭形动脉瘤1个。术后自然中和肝素，7 h后拔出导管鞘，加压包扎。术后常规预防性应用抗生素、降颅压、扩容、防治脑血管痉挛。根据出血情况行腰池蛛网膜下腔持续引流;伴脑室积血者行脑室外引流。

　　2 结 果

　　动脉瘤完全闭塞36个，95%闭塞5个，90%闭塞2个。GOS预后评分Ⅰ级16例，Ⅱ级4例。术后随访3个月～2年，治疗效果满意，无死亡，动脉瘤无复发、无出血。弹簧圈与载瘤动脉内造影剂发生分离现象2例，其中1例瘤颈残留消失。

　　3 讨 论

　　颅内不规则型或复杂型动脉瘤发生率较单发型高，而且动脉瘤的致密栓塞难度较大，易复发和再出血。因此我们认为：在栓塞治疗颅内多发动脉瘤的过程中，应根据动脉瘤的形态结构，选择不同的栓塞材料和方法，以达到最大程度致密填塞的效果。

　　在栓塞治疗过程中，根据影像学和临床表现，可确定出血动脉瘤[1]，应先处理已破裂出血或有出血倾向的动脉瘤。术中采用平稳诱导全身麻醉，控制血压，选用较软的微导管和微导丝，防止刺破动脉瘤。置入微导管后给予肝素抗凝，但需防止动脉瘤破裂口血栓溶解导致再出血。Matrix弹簧圈是一种覆盖生物可吸收聚合物 (90%聚羟乙酸-10%聚丙烯酸) 的铂金弹簧圈，其致栓性大大高于普通GDC。本组大部分病人先采用Matrix弹簧圈瘤内填塞，然后在瘤颈部位继续栓塞柔韧性较好的GDC;随访中2例弹簧圈与载瘤动脉内造影剂出现分离现象，其中1例瘤颈残留消失。虽然Matrix弹簧圈具有较高的致栓性，但仍需致密填塞，以降低动脉瘤的复发率。近年，电解可脱弹簧圈 (GDC、Matrix) 结合颅内Neuroform支架的使用，使动脉瘤血管内栓塞的疗效达到、甚至超过了手术夹闭[2]。Imbesi等[3]发现血流经过宽颈动脉瘤时会发生滑流 (slipstream)，从瘤颈远端进入，直接冲击动脉瘤的远外侧壁;支架植入后，滑流失去黏附力，对动脉瘤远外侧壁的冲击明显减轻。本组11个宽颈动脉瘤中，2个使用球囊导管重塑技术辅助GDC栓塞，9个使用Neuroform支架结合Matrix栓塞。我们体会：Neuroform支架在治疗过程中容易出现移位和变形，因此应选用直径大于载瘤动脉0.5~1.0 mm、长度超过瘤颈两端4 mm的支架，有利于保持其在载瘤动脉中的稳定性。由于球囊导管重塑技术操作复杂、技术要求高，目前已逐渐被颅内支架所代替。DCS具有柔软性好、贴壁性好和向心性填塞的特点，因此我们应用DCS栓塞2个分叶状动脉瘤和1个纺锤型动脉瘤，均获得满意效果。本组对1例两侧后交通动脉及椎动脉梭形动脉瘤病人采用重叠双支架技术，将2个Neuroform支架重叠置入椎动脉梭形动脉瘤处，然后在瘤壁与支架间填塞弹簧圈，术后随访梭形动脉瘤消失。Nishi等[4]应用血管内带膜支架栓塞梭形动脉瘤获得满意效果。

　　可见，根据颅内多发动脉瘤的结构特点，采用不同栓塞材料和方法，有利于提高颅内多发动脉的致密栓塞程度，减少动脉瘤的复发和再出血。

　　【参考文献】

　　[1] Zderkiewicz E, Pawlik Z, Czochra M, et al. Clinical signs pointing to the source of hemorrhage in multiple intracranial aneurysms [J]. Med Sci Monit, 2002; 8(2): 83-86.

　　[2] Fiorella D, Albuquerque FC, Han P, et al. Preliminary experience using Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms [J]. Neurosurgery, 2004; 54(1): 6-17.

　　[3] Imbesi SG, Knox K, Kerber CW. Aneurysm flow dynamics: alterations of slipstream flow for neuroendovascular treatment with liquid embolic agents [J]. Am J Neuroradiol, 2003; 24(10): 2044-2049.

　　[4] Nishi S, Nakayama Y, Ishibashi-Ueda H, et al. Occlusion of experimental aneurysms with heparin-loaded, microporous stent grafts [J]. Neurosurgery, 2003; 53(6): 1397- 1405.