松果体区脑膜瘤合并梗阻性脑积水的手术治疗 （附2例报告）

　　作者：赵刚 项威 许 侃 姜 宏 刘欣睿 作者单位：吉林大学附属第一医院神经外科， 吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的 总结2例合并梗阻性脑积水的松果体区脑膜瘤的手术操作。 方法 回顾性分析2例松果体区脑膜瘤病人的临床资料，分别采用Poppen入路、Krause入路切除，病人采用左侧3/4俯卧位手术，切除肿瘤后行第三脑室-四叠体池造瘘。 结果 肿瘤均获全切，梗阻性脑积水解除，随访1年，复查MRI示肿瘤无复发，脑室恢复正常大小。 结论 左侧3/4俯卧位下行Poppen、Krause入路是松果体区脑膜瘤的理想手术方式;肿瘤切除后在显微镜直视下行第三脑室-四叠体池造瘘，可有效治疗因导水管长期受压而闭塞导致的梗阻性脑积水。

　　【关键词】 脑膜瘤 松果体瘤 脑积水 Poppen入路 Krause入路 体位

　　1 病历资料

　　例1，男，44岁。因头痛伴行走不稳、视物模糊2个月于2004年1月入院。体格检查：双侧水平眼震，共济失调 (左侧重)。MRI示松果体区4.5 cm × 5.0 cm × 5.5 cm长T1、T2信号病灶，信号较均匀，不增强;幕上梗阻性脑积水。病人采用左侧3/4俯卧位下Poppen入路切除肿瘤。肿瘤切除后，在中线位置上可清楚辨认受压而变薄、变浅的松果体上隐窝，显微镜下先纵向双极电凝其外侧壁 (两侧丘脑枕之间)，再自中部用显微吸引器配合显微剪刀纵向切开，即见脑脊液流出，切口向上至胼胝体压部，向下至缰联合，电凝切口侧壁使漏口略变宽，形成6.0 mm × 3.0 mm间隙，顺间隙可直视第三脑室内部，电凝造瘘口附近的第三脑室内脉络丛，在第三脑室后壁造瘘后用蛛网膜剪刀充分敞开四叠体池，最终使第三脑室与四叠体池相通，解除梗阻性脑积水。

　　例2，男，41岁。因头痛、头晕1年，右耳听力下降伴走路不稳3个月，饮水呛咳2个月于2004年3月入院。体格检查：双侧咽反射较迟钝，四肢肌力V级，肌张力增高，左侧Babinski征阳性。MRI示松果体区约4.2 cm × 4.8 cm × 4.0 cm不规则稍长T1、T2信号，肿块突破右侧小脑幕，向幕上生长，注射造影剂后明显强化，幕上脑室明显扩大，中线结构大致居中。采用左侧3/4俯卧位下Krause入路切除肿瘤，打通第三脑室-四叠体池，方法同前。

　　显微镜下观察肿瘤均获全切，术后MRI示肿瘤无残留 (图1，2)。术后症状均消失，经定期随访及头部MRI或CT复查未见肿瘤复发，脑室基本恢复正常大小。

　　2 讨 论

　　2.1 术式改良及操作体会 在Poppen入路中，我们采用了左侧3/4俯卧位，此入路的优势在于术中枕叶因重力作用自然下坠，减轻了对枕叶的牵拉，因此可避免术后并发症的发生。我们体会，术中应注意以下事项： ①术中先行脑室穿刺引流，放出适量脑脊液，可有效降低颅内压。由于枕极内侧和横窦之间无桥静脉，枕叶桥静脉很少进入窦汇上方4～6 cm范围内的上矢状窦，因此可在不损伤桥静脉或电凝较少桥静脉而不影响回流的情况下向外上方牵拉枕叶[1]，从而获得足够的手术操作空间。②术中首先阻断供瘤动脉及包膜血管以减少术中出血，在分离肿瘤根部时注意不要损伤被肿瘤包裹的大脑大静脉根部。对行Krause入路的病人我们同样采用了左侧3/4俯卧位并顺利全切肿瘤，术后无并发症。该体位与常规坐位Krause入路[2]比较，我们体会有以下不同：①坐位Krause入路术者手臂极度伸直，易疲劳，对手术时间长的肿瘤切除不利[3]，而3/4俯卧位弥补了此缺陷，术者手臂可架于病人背部，增加了显微手术操作的稳定性。②消除了坐位Krause入路容易导致空气栓塞、远隔部位颅内出血的危险，减少了术后颅内积气的发生率，且术中在放出脑脊液后只需轻拉小脑即可获得足够的手术空间。③对手术器械要求不高，容易推广。

　　2.2 第三脑室后壁造瘘 松果体区肿瘤常继发阻塞性脑积水，有效解除梗阻性脑积水是关系到病人预后的重要因素。本组2例均于术中先行脑室外引流，肿瘤切除后在显微镜下使用双极电凝、显微剪刀和显微吸引器打开第三脑室后壁，通过第三脑室后部造瘘，使其与四叠体池相通，并充分打开四叠体池蛛网膜，重建脑脊液循环。对因受脑膜瘤长期压迫致导水管黏连甚至闭塞的病人，达到了治愈梗阻性脑积水的目的。对此我们体会如下：①松果体上隐窝为第三脑室后壁较薄弱处，在松果体区脑膜瘤的压迫下第三脑室后壁明显受压变薄并向前移位，上隐窝间隙变宽 (本组2例均约6 mm × 3 mm)，肿瘤切除后松果体上隐窝可充分显露且视野宽阔，成为肿瘤切除后脑室造瘘的理想间隙。②造瘘口要足够大 (约6 mm × 3 mm)，防止脑积水缓解后因脑室系统缩小导致造瘘口重新闭合而使手术失败，同时又要尽量减少对丘脑枕内侧壁的损伤。③直视下电凝造瘘口附近的第三脑室内脉络丛，防止术后堵塞瘘口。④大脑内静脉从上隐窝间隙外上方向后下走行，此处双侧大脑内静脉的间隙最宽平均为6.27 mm，其间无任何交通静脉[4]。手术应在直视下进行操作，不可盲目造瘘，以免损伤大脑内静脉。⑤严格无菌操作，防止术后因炎症导致蛛网膜黏连，脑积水复发。

　　【参考文献】

　　[1] Rhoton AL Jr. The cerebral veins [J]. Neurosurgery, 2002; 51(4 Suppl): 159-205.

　　[2] Panigrahi M. Supracerebellar transtentorial approach [J]. J Neurosurg, 2001; 95(5): 916-917.

　　[3] 漆松涛, 邱炳辉, 方陆雄, 等. 松果体区肿瘤的显微外科治疗 (附62例报告) [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2005; 10(10): 441-443.

　　[4] 林宜生, 梁树立, 漆松涛, 等. 松果体区手术入路与手术间隙的显微外科解剖 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 2002; 28(4): 273-275.