高血压脑出血微创治疗中再出血的防治

　　作者：吴宏宇，田国华

　　作者单位： 155700 黑龙江饶河，饶河县人民医院

　　【关键词】 高血压

　　应用YL-1型血肿碎吸针，依CT定位，穿刺碎吸血肿，损伤小、操作简便，已在全国推广应用[1]。但其本身无止血作用，如操作方法不当，术中及术后再出血发生率较高，再次出血病人预后极差，临床上应重视再出血的防治。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院自2002年以来手术治疗高血压脑出血患者220例，其中17例发生再出血，发生率7.7%。男11例，女6例，年龄39～82岁，平均60.5岁。有明确高血压病史15例，入院时全部患者血压均增高。血肿位于基底节区11例，血肿量为40～85ml，位于丘脑6例，血肿量为12～25ml，其中破入脑室8例。中线移位16例，其中<5mm 7例，5～10mm 4例，>10mm 5例，瞳孔不等大5例，呕吐16例，全部患者均有肢体运动障碍。肌力0级8例，1～3级7例，4级2例;运动性失语6例，混合性失语10例，语言正常1例;GCS评分13分1例，9～12分4例，6～8分9例，3～5分3例，手术时间为发病后3～10h。

　　1.2 手术方法 依CT确定基线及血肿最大层面中心靶点，基底线至靶点为Z轴，中心与前额至枕骨连线且平行于中线为Y轴，向外与颅骨表面垂直距离为X轴，依X轴长度选用等长穿刺针，局麻后进针粉碎抽吸血肿。

　　1.3 结果 17例患者于术后15min～6h因病情恶化复查CT证实为再次出血。9例再次急行微创术，3例保守注入尿激酶继续溶解引流血肿，2例开颅清除血肿去除骨瓣减压，1例放弃治疗，24h死亡，全组患者24h内血肿基本消失7例，9例于48h内消失。4例在二次手术后3～7天因肺内感染诱发呼吸衰竭死亡;12例治疗2个月后出院，其中恢复良好　1例，中残7例，重残2例，植物状态生存2例。

　　2 原因及预防措施[1～3]

　　(1)手术时间过早，出血尚未停止。脑出血病人1.5h后出血逐渐停止，如无脑疝形成在3h左右手术为宜。(2)有些病人长期服用抗凝药物，如阿司匹林引起凝血障碍。术前30min给予止血剂。(3)早期大量使用甘露醇降低颅内压。甘露醇为渗透性脱水剂，注射早期血容量短暂升高，血压升高诱发出血。另一因素，甘露醇使血肿周围脑组织脱水，压力降低，可使血肿与脑组织压力梯度迅速增大，引起血肿扩张。因此，如无脑疝应慎用或少用甘露醇，尽量用甘油果糖及速尿联合降颅压。(4)血压过高、烦躁不安时，可适度给予降压药物镇静。(5)术中抽吸血肿速度过快过多。首次抽吸血肿量不超过50%，适度降低颅压即可，而后遵循等量置换原则，每次3ml冲洗液。以求颅压平稳过渡，抽吸负压为2ml左右(注射器空吸)。(6)熟悉解剖，穿刺点避开外侧裂等重要血管功能区，依CT测算血肿中心靶点精确，避免穿刺针位于血肿边缘，抽吸时造成脑组织损伤及出血。(7)术中如发现新鲜出血，血肿抽吸量大于术前计算量，术中病人躁动，神经症状加重，或瞳孔散大，提示病情加重，为再出血引起，应立即开放引流，注入立止血1～2u，闭管15min后观察[2]。如无效应用副肾1mg加入4℃冰盐水250ml中，经针形血肿粉碎器反复冲洗，如不能控制可适当增加肾上腺素浓度(副肾能加重局部缺血之虞)。如无效应果断考虑开颅手术[3]。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,1998,686.

　　2 郭良文，张雪山，李艳春.CT定位微侵袭穿刺治疗高血压脑出血.中国现代神经疾病杂志，2004，4(5)：320.

　　3 曹辉，李军荣，狄晴.微创颅内血肿碎吸术合并纳络酮治疗高血压脑出血的临床研究.临床神经病学杂志,2002，15(1)：49.