垂体瘤切除术后空蝶鞍导致迟发性视功能减退的诊断及治疗

　　作者：刘剑平 杨志林 作者单位：541001 广西桂林，桂林市红十字会博爱医院神经外科

　　【摘要】 目的 探讨垂体瘤切除术后空蝶鞍情况下出现视功能减退的原因及诊治。方法 针对2例垂体瘤切除术后空蝶鞍导致的迟发性视功能减退患者均行内分泌学、神经眼科学、影像学等相关实验室检查，并给予神经营养、改善微循环等药物保守治疗，其中1例效果不佳，症状加重，行手术探查，对术中发现的病因采取相应手术处理。结果 2例患者均获得了良好的治疗效果，视功能均有不同程度的恢复和改善。结论 垂体腺瘤术后空蝶鞍继发迟发性视功能障碍与视神经和视交叉瘢痕粘连和局部缺血有关。

　　【关键词】 垂体瘤术后空蝶鞍 迟发性视功能减退 视神经和视交叉瘢痕粘连 缺血

　　垂体瘤术后数周少数患者会再次出现视力减弱、视野缺损等视神经功能损伤等症状，多数可能因肿瘤残留或复发压迫视神经，少数可能与术后放疗有关，极少数患者可能因为术后继发的空蝶鞍症状。我科诊治过2例经蝶手术1个月以后继发不同程度空蝶鞍的迟发性视功能减退患者，效果满意，现总结讨论如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 再次入院前2例曾行经口鼻蝶窦垂体腺瘤切除术(肿瘤均在镜下全切)。例1，患者，男，40岁，垂体无功能巨大腺瘤(25 mm×30 mm×28 mm)术后2个月，双颞侧视野缺损加重伴视力进行性下降。例2，女，36岁，垂体ACTH微腺瘤(4 mm×5 mm×3 mm)术后1年，原皮质醇增多症状缓解后再次加重伴双侧视力下降，双颞侧视野缺损。上述2例患者在第一次经口鼻蝶窦术后视神经功能均曾有一定程度的改善。

　　1.2 内分泌学检查 治疗前后均行全面的垂体靶腺轴功能检查(GH、PRL、UFC、T3、T4、LH、FSH、T、E2)。再次入院时，例1的24 h尿游离皮质醇(UFC)为8.4 ng/24 h(正常范围20～80 ng/24 h)。例2的UFC为410 ng/24 h，小剂量地塞米松抑制试验不能抑制。

　　1.3 神经眼科学检查 2例在每次治疗前后均行视力视野检查，具体见表1。

　　1.4 影像学检查 2例术后的鞍区CT和或MRI检查显示无视交叉、视神经受压，但均有不同程度的空蝶鞍。

　　1.5 治疗方法 2例均予以神经营养药物、改善微循环等保守治疗。例2保守治疗无效后行经额入路手术显微镜下探查，术中见视交叉、视神经与鞍膈之间存在粘连而被向下方牵拉成角，予以松解。

　　2 结果

　　上述治疗后1～2周复查，2例视功能均有不同程度改善，见表1。对例2长期随诊，其皮质醇增多症状明显改善。表1 治疗前后的视功能检查结果

　　3 讨论

　　垂体腺瘤患者术后视神经功能缺损症状多能获得不同程度的缓解，少数患者术后因肿瘤复发、放疗有可能出现迟发性视功能减退[1]。但个别病例视功能减退与肿瘤复发、放疗无关，但复查鞍区磁共振发现空蝶鞍的表现，因此，考虑与术后空蝶鞍有关。但目前垂体腺瘤术后发生迟发性视功能减退的原因与继发性空蝶鞍的关系仍存在争议。Guiot等[2]首先报道经颅手术切除鞍上发展的垂体大腺瘤术后继发空蝶鞍使鞍膈、视交叉、视神经等结构下移引起迟发性视功能减退。佟怀宇等[3]也有过2例垂体腺瘤经蝶术后继发空蝶鞍引起的视功能恶化的报道。但Adams等[4]认为经蝶术后的继发性空蝶鞍非常多见，但由此导致迟发性视功能障碍的却非常罕见，认为术后发生迟发性视功能障碍往往是由于术后放疗和肿瘤复发所致。本组的2例患者均未接受放疗而且无肿瘤复发压迫视路的情况存在，其中例2再次手术探查时发现有视交叉、视神经与鞍膈之间存在粘连而被向下方牵拉成角，经粘连松解术后视功能改善明显。Fishcer等[5]报道，经蝶手术形成的瘢痕组织或粘连带可在视神经和视交叉之间形成直接的机械性牵拉作用，导致视功能减退，但未发现视神经和视交叉被牵拉成角和下移，而是保持在正常的解剖位置。视神经和视交叉的血运有可能受到影响从而引起迟发性视功能减退，主要原因可能是由于垂体区放疗、瘢痕粘连、空蝶鞍时视交叉视神经被牵拉下移等影响视神经和视交叉的血运所致[6]。劳远琇等[7]研究表明，垂体生理性或病理性增殖时可能通过小血管吻合网“窃走”视交叉血供;视交叉中部血运较为薄弱，易发生缺血;所以有时即使无视神经和视交叉受压，也可能会出现颞侧视野缺损。本组2例均伴有颞侧视野缺损，治疗前后的视功能变化可能主要与局部血运改变有关。总之，垂体腺瘤术后空蝶鞍继发迟发性视功能障碍与视神经和视交叉瘢痕粘连和局部缺血有关。

　　由于目前影像学检查仅能了解视神经和视交叉是否受压，是否存在空蝶鞍以及视神经、视交叉、鞍膈等鞍上结构是否下降至空蝶鞍内等，尚无法显示视交叉和视神经缺血及其周围的瘢痕粘连。因此，笔者认为垂体瘤术后定期复查视力、视野有助于早期发现迟发性视功能减退，对怀疑视功能减退者应积极进行神经眼科学检查及相应的保守处理，如保守处理效果不佳或无效，并且视力、视野缺损症状持续恶化，应积极手术探查以了解是否存在组织粘连或其他情况而出现相应症状。根据术中所见情况采取相应的手术方案，如考虑鞍膈下降位置过低，可考虑鞍内填置适量的填充物起到支撑作用。笔者认为，自体脂肪具有止血好、易塑形、顺应性和密封性好、吸收好等特点，而且其在术后影像学检查上易与肿瘤组织、出血相鉴别，故作为填置材料较为合适;如存在视交叉和视神经受到周围的瘢痕粘连牵拉可行粘连松解术，为了充分显露出空蝶鞍上方的诸结构，手术可首选经颅入路。

　　【参考文献】

　　1 Sheehan JP，Kondziolka D，Flickinger J，et al.Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning pituitary adenoma.J Neurosurg，2002，97(5):408-414.

　　2 Guiot G，Derome P.Surgical problems of pituitary adenomas.In:Krayenbuhl H(ed).Advances and technical standards in neurosurgery.Wien:Springer-Verlag，1976，1-33.

　　3 佟怀宇，魏少波，周定标，等.蝶窦入路切除垂体腺瘤后患者视功能障碍恶化的原因及防治.中华外科杂志，2002，40(10)：746-748.

　　4 Adams CBT.The management of pituitary tumours and post-operative visual deterioration.Acta Neurochir，1988，94:103-116.

　　5 Fischer EG，DeGirolami U，Suojanen JN.Reversible visual deficit following debulking of a Rathke’s cleft cyst:a tethered chiasm? Case report.J Neurosurg，1994，81:459-462.

　　6 Guinto G，Del Valle R，Nishimura E，et al.Primary empty sella syndrome:the role of visual system herniation.Surg Neurol，2003，60(2):177-178.

　　7 劳远琇，高桦，钟勇.人体视交叉血液供养及双颞侧视野缺损.眼科学报，1991，7：51-53.