神经导航在三叉神经痛射频热凝治疗中的应用
发表时间：2009-06-30 浏览次数：892次
作者：王磊,徐淑军,周茂德,江玉
作者单位：（山东大学齐鲁医院神经外科，山东济南250012）
【摘要】 目的探讨神经导航系统在三叉神经痛射频热凝治疗中的应用。方法15例三叉神经痛病人术前均行CT薄层扫描，将影像学资料输入神经导航系统，标记卵圆孔等重要结构后行三维重建，术中在导航引导下进行卵圆孔穿刺后行射频热凝治疗。结果术中卵圆孔穿刺准确率100%，术后即刻疗效优良9例，良好6例，无严重并发症。结论在三叉神经痛的射频热凝治疗中，应用神经导航提高了穿刺卵圆孔的精确率，减少了手术并发症。
【关键词】 神经导航；三叉神经痛；电凝术
射频热凝治疗三叉神经痛安全、有效，具有并发症少、可重复治疗等优点。其治疗成功的关键在于穿刺卵圆孔。神经导航系统在虚拟的数字化影像与实际神经系统解剖之间建立起了动态联系，可在术中适时动态地指示手术部位，保证手术的精确定位和最小损伤。我们应用神经导航对15例三叉神经痛病人行射频治疗，效果满意，现报告如下。
1对象与方法
1.1临床资料男9例，女6例；年龄42~68岁，平均43.5岁。均为药物治疗无效，服药时间3个月或以上。疼痛部位：右侧8例，左侧7例。第2支疼痛4例，第3支疼痛3例，第2、3支疼痛6例，第1、2、3支疼痛2例。6例病人疼痛发作有诱发因素，5例病人具有明显的扳机点。
1.2神经导航系统BrainLABVectorVision（BrainLab公司，德国）是第五代机器人导航系统，其自动导航图像系统可准确显示术中穿刺方向，医生可准确辨认穿刺针在颅内的具体位置，避免了偏差。
1.3影像学检查术前均行CT定位扫描。要求零角度、连续薄层（≤3mm）轴位扫描，扫描范围下至下颌骨，上至眉弓，将数据传输至BrainLab操作平台，再进行图象的三维重建，在各个层面上用不同颜色标记卵圆孔及周边的重要结构（如颈内动脉、海绵窦、视神经、动眼神经等）。
1.4确定手术靶点和设计手术入路手术均选择疼痛侧卵圆孔作为靶点。一般选择口角外3cm为穿刺点，可通过不同的层面来观察穿刺线路经过的解剖结构，还可测量出穿刺点至卵圆孔的距离和角度，为手术做好充分准备，将设计好的手术计划转移到ZIP软盘中。
1.5手术过程取仰卧位，头架固定。选择Z-touch注册。利用颧突、眉间等解剖标志核查其准确性，特别是侧别和方向。15例病人均通过坐标注册成功，系统显示的注册精度平均误差为1.1mm（0.62~2.1mm）。将导航通用工具适配器（SureTrak）固定于穿刺针末端，并在导航系统中注册。常规消毒面部、铺巾，用0.5%利多卡因行进针点局部浸润麻醉。结合Hartel前路法，在实时导航影像指引下，按预先制定的手术计划穿刺卵圆孔，导航系统显示穿刺针接近或进入卵圆孔时，病人可出现相应感觉区的电击样剧痛；进入卵圆孔时穿刺有落空感，提示穿刺卵圆孔成功。根据疼痛分布区的不同调整针尖的位置。验证靶点时，先给予50次/s方波，延时1ms，电压0.1~0.5V进行脉冲电流刺激。如相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证实电极已到达相应的靶点，否则应重新调整。如刺激脉冲电流大于0.5V，说明针尖与相应的神经距离较远，应重新调整针尖的方向或深浅。同时可结合导航影像显示穿刺针进入卵圆孔的深度，辅助调整针尖的位置。最后行温控射频热凝靶点毁损，温度控制在65~75℃，分5~7次毁损，持续时间每次0.5~1min，共3.5~5min。然后针刺皮肤，测试病支区域的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉迟钝，说明神经已受到破坏。
2结果
2.1疗效分级优良（疼痛消失）9例，良好（症状改善）6例，总有效率100%。并发面部麻木感11例，皮下淤血1例，无角膜麻痹、颅内血肿及死亡病例。
2.2随访观察本组11例随访1~13个月，其中1例术后7个月复发，再次行神经导航下射频热凝治疗后疼痛消失。
3讨论
射频温控热凝术和微血管减压手术的初期疼痛缓解率和远期满意率均较高[1]。并发症主要是损伤三叉神经第1支引起的角膜炎，并由此导致视力下降甚至失明。根据卵圆孔的解剖特点，卵圆孔上方有海绵窦、岩上裂及颈内动脉海绵窦段，在进入卵圆孔前，如穿刺方向过于朝前极易刺入眶下裂，造成相关脑神经的损伤。如刺入卵圆孔过深或太靠内侧，可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关的脑神经。因此，在行射频稳控热凝术时，如何避免对第1支的损伤显得尤为重要。我们认为并发症发生的主要原因之一是穿刺方向错误。所以，准确的穿刺卵圆孔及半月神经节定位是本方法治疗成功的关键。冯殿恩等[2]报道有1%~5%的穿刺失败率。传统的定位方法有方波刺激实验、X-线定位，但精确度略差。神经导航系统主要是利用立体定向原理，达到了无框架脑内目标的精确定位，可动态指示术中手术部位，即避开了脑内重要结构，又可以最短距离达到病变部位，最大程度地减少对正常组织结构的损伤。
我们使用的神经导航系统是第五代机器人导航系统，其自动导航系统可精确地显示器械出入颅的方向，术中可精确地辨认手术器械在颅内的具体位置，偏离轨迹均会马上显示，可迅速纠正错误，避免偏离。本组病人均采用神经导航进行卵圆孔定位，术中通过三维重建图象实施引导穿刺，进一步提高了穿刺的精确性，穿刺卵圆孔一次成功率达100%，从而降低了手术并发症的发生率。术中我们在神经导航下计算穿刺进针深度，精确定位后，可适当降低热凝温度，既考虑了疼痛缓解率，又减少了对病人术后生活质量的不良影响。因此应用神经导航系统，不但能提高穿刺成功率而且能提高疼痛缓解率。
我们认为在手术中应注意以下几个问题：①术前导航资料应使用CT薄层扫描获得，因为CT能更好地显示骨性卵圆孔的位置。②术中应使用头架固定病人头部，避免头皮坐标的移位。头皮坐标应包括颧弓和乳突等解剖结构，使卵圆孔位于坐标范围内，降低导航系统的误差。③要选用硬度高的穿刺针进行注册，防止因穿刺针变形造成靶点穿刺偏差。④要注意穿刺针进入卵圆孔的深度和方向，及其与相应神经分支的定位关系。当穿刺深度（即从卵圆孔颅内端口至半月神经节的距离）在0.8cm以内时，仅破坏三叉神经第3支；穿刺深度在1.2~1.5cm时，可同时破坏三叉神经第2、3支，并可同时避免对三叉神经第1支的损伤[3]。
我们在神经导航下行穿刺治疗，使定位更加精确，提高了穿刺成功率和疼痛缓解率，减少了并发症的发生，使手术更加安全可靠。
【参考文献】 [1]TahaJM,TewJMJr.Comparisonofsurgicaltreatmentsfortrigeminalneuralgia:reevaluationofradiofrequencyrhizotomy[J].Neurosurgery,1996;38(5):865-871.
[2]冯殿恩,余锦豪,海纪钧.射频温控热凝术治疗三叉神经痛526例的疗效分析[J].上海口腔医学,1992;(1):8-10.
[3]张伟杰,汪涌,张志海,等.CT定位射频温控热凝术治疗三叉神经痛的疗效评价[J].上海第二医科大学学报,2002;22(5):435-437.
