小骨窗经侧裂岛叶清除高血压脑出血的体会（附23例分析）

作者：王克臻,刘日祖,白永连

作者单位：（1.大连市中心医院神经外科，辽宁大连116033；2.大连旅顺口区人民医院神经外科，辽宁大连116041；3.庄河市人民医院神经外科，辽宁庄河116400）

 【关键词】  小骨窗；经侧裂；颅内出血，高血压性

   我科自2002年1月～2005年12月，对23例高血压性基底核区脑出血病人行经侧裂岛叶微创手术治疗，现分析如下。

   1对象与方法

   1.1临床资料男16例，女7例；年龄32～73岁，平均51岁。一侧瞳孔散大4例。GCS9～12分15例，6～8分4例，3～5分4例。发病至手术时间2.5～8.0h。

   本组均行CT检查，示单纯基底核区出血20例，破入脑室3例；血肿位于外囊16例，内囊7例。血肿量30～40ml11例，41～50ml8例，51～60ml4例（表1）。

   1.2手术方法全麻下取血肿侧侧裂直切口，骨瓣4cm×4cm，“十”字形切开硬膜，显微镜下剪开侧裂中远端蛛网膜，以脑压板分开额颞叶，达岛叶皮质，于无血管区电凝穿刺抽出少量不凝陈旧血液，略降低颅内压，再次分开脑叶并固定脑压板，保护好侧裂血管及脑组织，分开岛叶0.8～1.2cm，沿穿刺路径达血肿腔，吸除血肿，对活动性出血进行确切止血，血肿吸除80%即可。若血肿破入脑室，则打通血肿腔。术后留置血肿腔引流管，经反复冲洗确认无活动性出血后，残腔贴止血纱布，缝合硬膜，骨瓣复位。

   1.3术后处理常规将血压控制在140～150/85～95mmHg，行脱水、抗炎治疗，预防水、电解质紊乱及肺内感染、消化道出血等并发症。

   2结果

   本组死亡2例，均为内囊出血量＞50ml者，其中1例死于脑干衰竭，另1例死于肺内感染合并肾功能衰竭、上消化道出血。存活病人术后随访0.5~1年，预后见表1。

   3讨论

   本组以外囊出血、血肿量＜50ml、超早期手术者效果好。手术体会：①当出血量＞50ml，中线移位＞1cm时，因骨窗小、脑肿胀而打开侧裂困难，脑牵拉较重，手术操作困难，术后脑水肿重。②出血部位：外囊出血的病人完全康复及优良率高，而内囊出血因神经传导束已被血肿直接损伤，均留有不同程度的肢体功能障碍，病死率和病残率高。③手术时机：因血肿占位效应、毒性作用及脑水肿等导致的脑组织缺血、缺氧所致脑继发性损害，多在出血后6h发生，并随时间延长加重，故手术应在发病6h内进行。

   我们体会，小骨窗经外侧裂岛叶清除血肿术具有以下优点：①切口小，创伤小，手术时间短。②手术显微镜的应用，在保证良好照明的基础上，有利于清除血肿腔边缘的血肿，保护血肿壁脑组织，便于直视下对细小的渗血进行止血，从而有助于减少术后血肿的复发。③侧裂为脑的自然间隙，且岛叶皮质与血肿间的距离最短，因此本术式对脑组织损害最小。因无皮质血管损伤，手术时间短，术后脑水肿程度相应较轻，术后并发症少，康复快，住院费用相对降低；更重要的是可为病人争取时间，早期进行康复治疗，降低了致残率。

   总之，小骨窗经外侧裂岛叶清除血肿适用于外囊出血、血肿量＜50ml、发病时间在6h内的病人；对于血肿量大、发病时间长、中线移位＞1cm的病例仍应选择大骨瓣减压，以渡过术后脑水肿高峰期。