高血压性小脑出血破入第四脑室的外科治疗（附26例分析）

作者：张锦祥,邓跃飞,钟伟建

作者单位：（1.惠州市人民医院神经外科，广东惠州516002；2.中山大学第二医院神经外科，广东广州510120）

  【关键词】  颅内出血，高血压性；第四脑室

   根据GCS评分和血肿破入脑室的不同情况选择以下方法进行治疗：①对GCS评分3~5分或侧脑室积血为主，且呼吸不规则的5例病人选择单侧或双侧脑室外引流＋尿激酶冲洗术，其中2例生命体征稳定后再行小骨窗开颅血肿清除术。②对GCS评分6~8分、第四脑室明显变形、移位的13例病人先行脑室外引流术，然后在局麻或气管内麻醉下根据体表定位行小骨窗开颅血肿清除术。③对GCS评分9~15分，积血仅局限在小脑和第四脑室的8例病人，根据体表定位行小骨窗开颅血肿清除＋血肿腔置管引流术。术后常规予抗感染、脱水、神经营养、预防应激性溃疡等治疗。引流管于3~14d后拔除。8例术后行气管切开术。

   2结果术后死亡4例，死亡原因分别为脑干功能衰竭2例，肺部感染和消化道出血各1例。对22例存活者随访6个月~1年，本组恢复良好14例，中度残废5例，重度残废3例。

   3讨论高血压性小脑出血破入第四脑室时，除血肿可对脑桥和延髓产生直接压迫外，血液还常逆流入导水管、第三、四脑室及侧脑室，造成严重脑脊液循环障碍，进一步加重颅内高压，易导致枕骨大孔疝，致病人死亡。因此，高血压性小脑出血破入第四脑室治疗的首要任务是尽快采取手术方法清除血肿、解除脑积水、降低颅内压。

   目前对高血压性小脑出血的手术指征尚无统一意见，一般认为较其他部位的血肿手术指征要放宽，一旦意识水平有恶化趋势，或影像学检查示环池、脑干受压和脑积水存在，不论血肿大小均应争取在脑疝形成前手术。手术方法：①对GCS评分9~15分，积血局限在小脑和第四脑室的病人，行小骨窗开颅血肿清除加血肿腔置管引流术。②对GCS评分6~8分、第四脑室明显变形移位、昏迷的病人先行脑室外引流术，然后行小骨窗开颅血肿清除术。③对GCS评分3~5分或侧脑室积血为主，严重梗阻致脑积水且呼吸不规则的病人选择单侧或双侧脑室外引流加尿激酶冲洗术，生命体征稳定后再行小骨窗开颅血肿清除。按上述方法治疗，本组病死率15.2%，疗效满意率73.1%，效果较好。