神经内窥镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路切除老年大型垂体腺瘤

　　作者：王海峰 葛鹏飞 罗毅男 付双林 陈 儇 作者单位：(吉林大学第一医院神经外科，吉林 长春 130021)

　　【关键词】 老年;垂体腺瘤;经鼻蝶入路;神经内窥镜

　　目前垂体腺瘤手术主要以经鼻蝶入路为主，具有操作简便，并发症少等优点，但术中存在光线衰减及观察死角，很难达到肿瘤全切。我科自2005年3月至2007年1月在神经内窥镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路切除老年大型垂体腺瘤16例，取得了较好治疗效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 老年大型垂体腺瘤患者16例，男5例，女11例，年龄62～78岁(平均67.5岁)，病程2个月～5年(平均28个月)。术前视力下降、视野缺损12例，头痛6例，性功能异常3例，泌乳10例，肢端肥大2例，内分泌紊乱2例。术前病人均行头颅CT或MRI检查，出现蝶鞍扩大、鞍底骨质破坏改变9例，视交叉受压上移8例，海绵窦受累3例。肿瘤最大直径2～3 cm者6例，3～4 cm者4例，5～6 cm者4例，6 cm以上者2例。

　　1.2 治疗方法 术前5 d用氯霉素液滴鼻每天4～6次，术前1 d剪除鼻毛并清洗鼻腔。在气管插管麻醉下手术，病人取仰卧位，头部后仰15。并略偏于术侧 。双侧鼻腔内放入麻黄素或1:1 000肾上腺素溶液浸湿的纱条，使鼻黏膜血管收缩以减少术中出血。先将扩张器置于术侧鼻孔开口处，缓慢撑开，以避免将鼻孔撕裂。将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁，自鼻中隔根部转折处分离黏膜，折断鼻中隔，显露蝶窦前壁。分离骨性鼻中隔两侧黏膜，咬除骨性鼻中隔。在手术显微镜下，找到犁骨隆突，作为中线标记。找到蝶窦开口，在其连线之下打开蝶窦前壁，刮除蝶窦黏膜。凿开或用微型磨钻磨开鞍底骨质，十字形切开硬膜用刮匙及吸引器清除肿瘤，伸进内窥镜，观察双侧海绵窦及鞍上的残余肿瘤，在内镜下切除残余肿瘤。用明胶海绵填塞鞍内同时用生物蛋白胶封闭，取出扩张器，复位鼻中隔，碘仿纱条或涂有红霉素软膏的高膨胀止血海绵填塞双侧鼻腔。术后监护生命体征，监测血电解质、尿量及尿比重的变化，及时纠正酸碱代谢失衡及水电解质平衡紊乱。

　　1.3 结果 术后病人无一例死亡。所有病人原有症状均有明显改善，复查头部MRI显示肿瘤全切14例，大部分切除2例。4例病人出现一过性多尿，给予对症治疗后，10 d内恢复正常，无脑脊液鼻漏及其他并发症发生。术后随访3～6个月，均无复发。

　　2 讨 论

　　神经内窥镜辅助切除大型垂体腺瘤手术是基于微创外科的前提下发展起来的〔1〕，近几年国内外许多学者相继采用此种手术方式，进行了其优越性的报道〔2，3〕。本研究显示，将神经内窥镜与显微镜相结合，可以做到双方优势互补，具有操作简便、创伤小、手术时间短、术后并发症少、恢复快等优点。

　　神经内窥镜辅助下与常规显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除大型垂体腺瘤相比具有如下优点：①有清晰的视野和优越的照明。经鼻蝶手术操作路径深，常规显微镜到达手术部位时，光线产生了衰减，而神经内窥镜提供了近距离照明，虽然观察到的是二维图像，但是术野清晰度明显优于显微镜〔4〕。②操作灵活，多视角观察，肿瘤切除率高。神经内窥镜操作的方向和深度可以自由控制，有灵活的多个视角观察的功能，弥补了显微镜的管状视野和肿瘤切除存在“死角”的不足。可以观察到鞍上、鞍旁等结构，最大限度地保留垂体功能，达到肿瘤全切避免复发。术中操作技巧及注意事项：①保留鼻黏膜的完整性，避免鼻黏膜萎缩所导致的嗅觉障碍及鼻中隔软骨的坏死而出现的鼻中隔穿孔〔5〕。②确定蝶嵴为中线标记，寻找蝶窦开口，注意颈内动脉变异，可借助内窥镜进行观察，将颈内动脉损伤破裂率降至最低〔6〕。③刮除肿瘤时，要由浅入深，辨别层次，先刮除肿瘤的后部及两侧，避免脑脊液漏的发生及鞍隔塌陷过早防碍内窥镜的操作及观察。若术中位于鞍上的肿瘤未塌陷至鞍内，可给予呼吸末正压通气，以增加颅内压力，达到肿瘤全切。④术中出血尽量采取明胶海绵及棉片压迫止血，双极电凝会损伤或通过热传导灼伤正常垂体及垂体柄等结构，导致术后并发症的发生。术后主要监测血电解质、尿量及尿比重的变化，虽然术中对垂体柄损伤几率小，尿崩仍然是术后常见的并发症之一。原因可能是手术操作损伤下丘脑神经核、垂体柄或神经垂体导致ADH分泌不足。

　　老年人患垂体腺瘤往往合并糖尿病，高血压及心肺疾病，常规开颅手术风险高，手术耐受力差，通过对本组肿瘤的切除，我们认为神经内窥镜辅助下经单鼻孔蝶窦入路是治疗老年大型垂体腺瘤最适合的方法。

　　【参考文献】

　　1 Jho HD.Endoscopic transsphenoidal surgery〔J〕.Neurooncol，2001;54(2):187.

　　2 刘丕楠，王忠诚，张亚卓，等.内镜下经鼻腔─蝶窦入路垂体腺瘤切除术〔J〕.中华神经外科杂志，2001;17(4):22022.

　　3 Jankowski R，Auque J，Simon C,et al.Endoscopic pituitary tumor surgery〔J〕.Laryngoscope,1992;102:198202.

　　4 Rodziewicz GS，Kelley RT，Kellman RM,et al.Transnasal endoscopic surgery of the pituitary gland：technical note〔J〕.Neurosurgery，1996;39(1):18993.

　　5 Golfinos JG，Fitzpatrick BC，Smith LR,et al.Clinical use of frameless stereotactic arm：result of 325 case〔J〕.J Neurosurg，1995;83:197201.

　　6 雷 廷，胡文安，朱炎昌，等.经蝶入路显微切除大和巨大型垂体腺瘤〔J〕.中国临床神经外科杂志，2000;5(4):2023.