老年急性颅内出血患者手术指征及时机探讨

　　作者：徐凯，乔振才，徐文俊，许 忠，王 荣，荣效国，杨 杰，何晓飞，黄 勇 作者单位：武警江苏省总队医院神经外科， 扬州 225003

　　【摘要】目的：探讨老年患者颅内血肿的手术指征及时机。方法：回顾性分析6年来所收治的老年急性颅内出血患者168例，手术组102例，非手术组66例，其中手术组以3 h为界分为Ⅰ组(<3 h)42例、Ⅱ组(>3 h)60例，再者将幕上血肿量30~40 ml、中线偏移<1 cm的45例分开颅组21例与保守组24例。结果：据GOS预后评估，手术组与非手术组间比较无统计学意义(P>0.05);手术组中3 h内手术的与3 h后手术的预后差异有统计学意义(P<0.05);手术组与非手术组幕上血肿量30~40 ml、中线偏移<1 cm差异有统计学意义(P<0.05)。结论：3 h内有脑疝表现的老年患者术后恢复效果欠佳;病程>3 h，有明显手术指征的老年患者积极手术可明显提高救治率者;血肿量30~40 ml的老年患者在病情稳定的情况下可先选择保守治疗效果较好。

　　【关键词】 急性颅内出血 老年患者 手术指征 手术时机 预后

　　老年患者因脑血管脆性增强，舒缩功能减退，脑组织松散，颅内空间相对较大，在外伤及血管病破裂出血时易发生颅内血肿，且硬膜下及脑内血肿居多[1]，且老年患者多心肺功能及全身情况差，发病后并发症多见，故死亡率较高。回顾性分析我科自2001年6月~2007年1月收治的统计资料完整的此类患者168例，现就手术与否、手术时机及预后总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 急性颅内出血老年患者168例，男111例，女57例;年龄65~87岁，平均71.8岁;车祸伤126例，坠落伤6例，跌倒伤12例，高血压脑出血21例，动静脉畸形出血3例，其中已排除：(1)特重伤、原发脑干伤、脑疝晚期及入院后短时死亡病例;(2)严重多发伤、严重器质性基础病、慢性硬膜下血肿病例。发病后3 h内GCS评分7~9分54例;GCS评分10~12分87例;GCS评分13~15分27例。其中幕上血肿量>40 ml者105例、幕上血肿量30~40 ml者51例、幕下血肿10~15 ml者12例。

　　1.2 方法 将所有资料患者分为手术组及非手术组;将手术组患者以3 h为界分为两组， Ⅰ组(42例)：3 h内头颅CT幕上血肿>30 ml、幕下血肿>10 ml、中线移位>1 cm 33例，<1 cm 9例;Ⅱ组(62例)：>3 h：幕上血肿>30 ml、幕下血肿>10 ml、中线移位>1 cm;将幕上血肿量30~40 ml 51例中的中线偏移<1 cm的45例分开颅组与保守组。以上均按GOS预后评估。

　　1.3 统计学方法 SPSS10.0统计软件进行四格表资料分析，组间差异比较用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 手术组与非手术组GOS预后比较 见表1。

　　2.2 Ⅰ组与Ⅱ组GOS预后比较 见表2。

　　2.3 开颅组与保守组GOS预后比较 见表3。

　　3 讨 论

　　发病后短时内颅内血肿量巨大，中线明显偏移，脑水肿严重，环池闭塞，因出血继发脑疝者急诊开颅手术已不容置疑，预后主要取决于尽早手术及原发颅脑伤情，本组102例中术后植物状态及死亡者高达41例。一般认为：只要幕上颅内血肿>30 ml、幕下血肿>10 ml、中线偏移>0.5 cm就需要手术。也有学者认为：只要病情尚稳，GCS评分>11分、血肿量<40 ml、中线偏移<1 cm、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏者，未有明显早期脑疝表现时，若出血基本稳定，或单纯由脑水肿致脑疝者可不急于手术[2]。因老年患者颅腔代偿空间较大，相对不易继发高颅压，再者少量硬膜下出血有自行弥散可能，尤脑萎缩者居多[3]。同样我们也认为：在术前准备充分、严密观察、ICU监护、颅内压监测及动态CT检查下，患者应有足够观察时间，若病情平稳好转、保守治疗成功，预后也可较好。若观察过程中患者意识障碍及中线移位进行性加重、使用脱水剂后症状反加重、无论瞳孔是否有改变均应尽早手术[4]，Ⅱ组中60例有46例恢复尚可，也证明积极手术效果好。但因老年患者总体病情较同等机制的年轻患者重得多，病死率高，故手术组与非手术组预后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　观察过程中，病情在3 h后进行性加重的患者术后恢复较急诊手术效果好得多，病程短的特急性病例手术效果往往欠佳(Ⅰ组42例中仅13例恢复良好)，反之Ⅱ组预后明显更好，我们认为可能与3 h外部分出血灶自凝，可减轻电凝损伤及减少迟发出血有关。但病程大于3 h病例需严密观察意识及瞳孔改变、生命体征、颅内压变化及有无偏瘫、头痛加重及大汗、呕吐等症状，因老年患者迟发出血多见。老年颅腔对占位病变的容纳能力增大，但出血达一定量时，颅内压会急剧上升。绝不能等患者有明显意识障碍加深或有瞳孔改变再复查CT、手术治疗，能在脑疝危象发生前手术是提高患者治疗效果的关键。Ⅰ组42例中仅13例恢复良好，Ⅱ组60例中有36例恢复良好。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，故我们认为：3 h内有脑疝表现的老年患者因病情急重，手术后恢复效果欠佳;病程>3 h，有明显手术指征的老年患者积极手术可明显提高救治率者。

　　保守组24例中有16例恢复良好，而开颅组21例中仅10例恢复良好。可能与长时间麻醉、术中局部脑组织缺血再灌注损伤致脑膨出嵌顿[5]、搬动加重隐匿合并伤、术后脑组织损伤水肿、脑血管损伤致顽固性脑水肿或梗死、去骨瓣减压后挫伤灶迟发出血、手术加重局灶性症状等有关，贸然手术可能会加重创伤增加致死、致残率。但保守过程中过度脱水可能会消除填塞效应、过量止血药可能会加重梗塞，过早使用尼莫地平可能会致扩张性脑水肿，本组非手术组中有6例发生脑疝危象死亡。且暂保守并不代表不手术，因血肿致继发脑损伤加重时，需尽早手术干预，本组手术组有6例患者渐演变为亚急性硬膜下血肿，3例壳核出血10~13天后病情加重，以上均经微创手术恢复良好。故我们认为老年患者颅内血肿30~40 ml，在病情平稳情况下可先考虑保守治疗，尤以小脑外侧及额叶血肿保守治疗效果更好，保守组中有12例此种病例，分别有3例及9例恢复良好。

　　【参考文献】

　　[1]　 周良辅. 现代神经外科学[M]. 上海：复旦大学出版社， 2001：232-235.

　　[2]　 王忠诚. 神经外科学[M]. 第1版. 武汉：湖北出版社， 1998：334-336.

　　[3]　 臧国尧,王义荣,杨树旭，等. 急性硬膜下血肿快速自然消散[J]. 中华神经外科杂志， 2002，9(18)：333-334.

　　[4] 荣效国,乔振才，徐文俊，等. 枕部着力额臬叶对冲伤63例[J]. 武警医学， 2007，18(5)：365-367.

　　[5] 黄民权,姚 一，江建东，等. 额颞大骨瓣开路治疗额颞部颅脑伤[J]. 中华神经外科杂志， 2001，17(3)：185-187.