脑室-腹腔分流管堵塞术中原因判断及处理

作者：王文涛， 殷利明， 钟德泉， 赵 展， 徐伟光    作者单位：广东药学院附属第一医院神经外科， 广东 广州 510080     【关键词】  脑积水； 脑室腹膜分流术； 分流管堵塞

    1    对象与方法

    1.1    一般资料    男20例，女5例；年龄8个月~59岁。病程1个月~8年。类型：交通性脑积水14例 （先天性2例，炎症性2例，外伤性5例，自发出血后5例），非交通性脑积水11例 （先天性2例，脑肿瘤9例）。表现为头痛、呕吐、视物不清等颅高压症状11例，反应迟钝、双侧下肢无力、尿失禁12例，“落日征”8例，展神经麻痹2例，肢体强直1例；分流泵按压后不能弹起10例，弹起缓慢5例，弹起良好10例。均经CT或MRI扫描确诊为脑积水复发，对交通性脑积水均行腰椎穿刺测压，其中正常压力性12例。

    1.2    治疗    本组均再次手术调整或更换分流装置。术中判断分流管堵塞的部位：解剖分离出分流泵及两端接口后，首先断开远端 （分流泵与腹腔端） 接口，如果有脑脊液流出，仅更换腹腔端分流管。如果无脑脊液流出，则再断开近端 （脑室端与分流泵） 接口，如有脑脊液流出，则保留脑室端分流管，根据术中测得压力选用适当压力的分流泵；如近端接口断开后无脑脊液流出，则更换脑室端分流管，另行经额穿刺，重新置管。腹腔端用玻璃管水柱试验检测：该端接一垂直放置的细玻璃管，向玻璃管内注入生理盐水，根据水柱高度进行判断，如果腹腔端分流管不通畅，则予以更换。

    2    结    果

    本组分流管腹腔端堵塞12例，脑室端堵塞8例，分流泵堵塞或压力不合适5例。再次手术治疗后，23例术前症状消失，经过随访及头颅CT或MRI连续复查，脑室缩小达正常范围；1例经过6次腹腔端调整及置换手术后仍无效，脑脊液检查蛋白水平明显增高，改行脑室-心房分流术后治愈；1例正常压力脑积水经更换较低压力分流泵后无效。

    3    讨    论

    分流管堵塞最常见的部位是腹腔端堵塞，其原因为：将分流管游离置入腹腔内，分流管易被大网膜组织包裹，随着时间的延长，大网膜组织可沿着腹腔端裂隙向管腔内生长；本组腹腔端堵塞多见分流管包裹填塞，1例拔管困难，需在腹腔镜辅助下拔管。肝脏膈面无大网膜组织，因此，首选将腹腔端置入肝脏膈面，有条件时可在腹腔镜辅助下置入。本组12例腹腔端堵塞病例经再手术，效果均良好。脑室端堵塞常发生于分流术后早期，这是因为：侧脑室三角区及枕角存在脉络丛，穿刺时很容易将分流管插入脉络丛，脑脊液的流动可致脉络丛贴附于脑室端开口，堵塞分流管；由于异物的排斥作用，局部出现炎症反应、黏连包裹，脉络丛组织可经侧孔嵌入到管腔内，导致堵塞。再次手术时需拔除原脑室端分流管，改经侧脑室额角穿刺。拔除分流管时切忌粗暴，强行拔除可导致脉络丛组织出血、脑室积血，应轻柔旋转、提拉，同时冲洗生理盐水，如果有困难可借助脑室镜拔除，甚至旷置分流管。行侧脑室额角穿刺时，应严格掌握穿刺方向及深度，穿刺过深亦可能插入脉络丛组织。本组8例采用经额角穿刺，效果均好。分流泵堵塞物常为蛋白组织，当脑脊液蛋白水平明显增高时，可堵塞分流泵、脑室端侧孔及腹腔端裂隙，因此，常需更换整套分流装置。对于脑脊液蛋白水平高者，最好采用脑室-心房分流术，因左心房呈负压，可降低再堵塞的发生率；本组1例，行脑室-心房分流术后效果良好。对正常压力性脑积水病人，如果经腰椎穿刺或腰大池引流释放脑脊液后症状无改善，则不适合再行分流手术。