前循环动脉瘤术中破裂的原因分析及应急处理

前循环动脉瘤术中破裂的原因分析及应急处理作者：王鹏程，赵建农，陈健龙，陈宝智，张茂    作者单位：海南省人民医院神经外科， 海南 海口 570311    【关键词】  颅内动脉瘤 动脉瘤 破裂1    对象与方法    　　我科2003年3月～2007年12月手术夹闭颅内动脉瘤67例，术中发生破裂15例，其中男8例，女7例；年龄34～73岁，平均53.6岁。均以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，单次出血11例，2次出血4例。术前Hunt分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例。术前均行DSA造影，3例显影不清后经CTA检查确诊。动脉瘤位于前交通动脉8例，大脑中动脉4例，后交通动脉3例。瘤径＜0.5 cm 2例，0.5～1.5 cm 10例，1.6～2.0 cm 3例。囊状12例，多叶状3例。破裂因素：开颅破裂1例，分离载瘤动脉破裂1例，分离瘤颈时破裂9例，夹闭时破裂4例。2    结果    　　死亡1例；大面积脑梗死1例，基底核小面积梗死、单肢瘫2例；精神症状1例，动眼神经麻痹1例。随访2～12个月，恢得良好9例，轻残4例，重残1例。3    讨论    　　动脉瘤术中破裂出血是术中的最大风险，能否预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键。Inagawa[1]认为术中动脉瘤破裂与手术时机、术前Hunt分级、动脉瘤位置、术前破裂部位无关。赵继宗等[2]认为术中动脉瘤破裂主要与动脉瘤的形态、术前动脉瘤出血次数、手术时机及术者技巧等因素有关。本组9例分离瘤颈时破裂，主要与瘤周黏连较紧、瘤颈薄弱、盲目分离、操作粗暴、过早清除瘤周血块等因素有关；4例夹闭时破裂，因瘤夹释放过快和重复夹闭。术中一旦发生动脉瘤破裂出血，术者应保持镇静，切忌手足无措、盲目止血而造成严重的神经血管损伤。本组1例因忙乱压迫止血造成破裂口过大被迫行动脉瘤加固术。我们的认为：①立即压迫病侧颈总动脉，可减少出血。②2个吸引器吸除积血，寻找出血点，明胶海绵加棉片轻压出血点止血，切勿盲目使用棉片堵塞，否则易发生急性脑膨出。③载瘤动脉近端临时阻断。④若发生急性脑膨出，应尽快切除膨出部分额极脑组织，显露载瘤动脉并临时阻断血供。⑤术后彻底清理术野，生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔积血，视情况行去骨瓣减压术。如何预防动脉瘤术中破裂出血，娴熟的操作技术是关键。我们体会必须注意以下几点：①要具备熟练的显微操作技术。②结合影像学检查选择合适手术入路。③多次出血、宽颈、形态复杂或特殊部位的动脉瘤，应当首选血管介入治疗。④麻醉、插管过程应尽量保持平稳，避免血压升高。⑤剪开硬膜前静脉点滴20%甘露醇250 ml，避免剪开硬膜时减压过快。⑥释放脑脊液要有耐心，待脑组织完全回缩后抬拉脑叶。⑦分离瘤颈前先分离载瘤动脉，锐性分离瘤周黏连，勿过度分离瘤周。⑧临时阻断载瘤动脉血供。⑨选用合适瘤夹，缓慢释放，避免在夹闭后重复调整瘤夹位置，必要时再增加一个瘤夹予夹闭。⑩控制性降低血压。【参考文献】　　[1] INAGAWA T. Dissection from fundus to neck for ruptured anterior and middle cerebral artery aneurysms at the acute surgery [J]. Acta Neurochir(Wien), 1999, 141(6): 563-570.　　[2] 赵继宗, 王忠诚, 刘藏, 等. 手术中的脑动脉瘤破裂 [J]. 微侵袭神经外科杂志, 1996, 1(2): 85-87.