立体定向显微手术治疗大脑半球运动区病灶

作者：刘桂彪,陈家康

作者单位：广西医科大学第四附属医院神经外科， 广西 柳州 545005

     【关键词】  立体定位技术 神经外科手术

    1 对象与方法

  我科于2003年5月～2005年12月，对20例大脑半球运动区病灶应用立体定向脑沟入路开颅病灶切除术，其中男11例，女9例；年龄15～69岁，平均41岁。临床表现为癫疒间大发作8例，部分性发作12例。病灶直径10～20 mm 4例，21～30 mm 13例，>30 mm 3例。病灶均位于皮质下，硬膜切开后肉眼均不能识别。

    1.2 手术方法 在局麻下安装定向仪架，行CT增强扫描，层厚3～5 mm，记录病灶中心三维坐标值。在手术室固定病人头环，按照靶点三维坐标安装定向仪，在导向针引导下确定病灶中心位置。行头皮直切口，采用额顶开颅，骨瓣直径4.5～5.5 cm；“十”字切开硬脑膜，再次在导向针导引下确认病灶及中央沟位置；根据病变的性质、位置、大小选择中央沟、前中央沟、后中央沟作为入路；以棉片覆盖脑沟前后的皮质，在手术显微镜下，用小功率电凝脑沟处蛛网膜，尖刀划开蛛网膜并分离之；应用软轴脑牵开器向两侧分离牵开脑组织，向下探查，扩大脑沟，以棉片保护两侧脑组织。若病灶较小则整块切除;病灶较大则分块切除，待病灶缩小后再沿病变周围分离，最后将病灶完整切除。严密止血，缝合硬膜，回纳骨瓣缝合头皮。

    2 结果

   病理诊断：炎性肉芽肿4例，脑囊尾蚴病5例，脑胶质瘤8例，转移癌3例。术后均无新出现或加重的局部神经症状，无术后感染。CT或MRI复查示病灶消失。住院期间均无癫疒间发作。随访3个月～2年，3例转移癌于术后6个月～1年死亡，2例术后1个月内有癫疒间发作，予口服小剂量抗癫疒间药物。

    3 讨论

  本组病灶均位于大脑半球中央区，且均有癫疒间发作，故能较早期发现。由于该部位是重要的运动、感觉功能区，运用经典皮质造瘘切除病灶会造成功能区皮质严重损伤，严重影响病人术后生活质量，对良性病变而言，手术损伤超过疾病本身。因此本组根据病变性质、位置、大小，按照靶点三维坐标在导向针引导下选择中央沟、前中央沟、后中央沟入路，均切除病灶。1例肉眼下难以分辨病灶，找到靶点位置后行术中冷冻病理，证实1~2级的星形胶质瘤后予以切除。大脑半球中央区附近均存在较重要的引流静脉，因此在电凝、分离脑沟处蛛网膜时均应在手术显微镜下精细操作，并保护引流静脉。本组病人术后均无因手术操作所造成的神经功能损害。

    本组病灶均位大脑半球中央区，故开颅骨瓣稍大，以便确定中央沟、前中央沟、后中央沟位置。对深部小病灶，陈海宁等[1]主张在没有打开蛛网膜之前先用导向针穿刺，制造一个可辨别的窦道，必要时在穿刺过程中用美蓝液行窦道染色，然后沿窦道到达靶点进行病灶切除，避免了因切开蛛网膜后脑脊液漏出造成脑移位而找不到病灶。

【参考文献】  [1] 陈海宁, 汪业汉, 傅先明, 等. MRI引导立体定向开颅切除脑能区病灶 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2001; 14(1): 25-27.