慢性硬膜下血肿的手术技巧

慢性硬膜下血肿的手术技巧作者：周勤伟,崔勇,刘民,奚少东,华峰    作者单位：214011 无锡市锡山人民医院神经外科(周勤伟,刘民,奚少东,华峰)    【关键词】  慢性硬膜下血肿    慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科的常见病，约占颅内血肿的10%，起病隐袭，病程较长症状多不典型，治疗CSDH的有效方法是钻孔引流术（BHID），我院自1998年至2006年采用钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者69例，总结如下并就手术技巧进行探讨。1  资料和方法    1.1  一般资料  本组男性56例，女性13例，年龄51～90岁，平均68.5岁，致伤原因摔伤21例，交通事故17例，碰伤22例，原因不明9例，病程25～120 d。    1.2  临床表现  有颅高压症状34例，精神症状21例，肌力减退6例，意识模糊5例，大小便失禁2例，癫疒间1例，入院时均经头颅CT确诊，血肿位于额颞顶52例，额颞部8例，额顶部6例，其中双侧血肿3例。    1.3  手术方法  所有病例均采用钻孔引流术。2  结果  术后引流量30～700 ml,一般引流3～5 d，术后症状体征改善59例，5～13 d复查CT，38例血肿消失，30例颅内少量积气、积液，术后1例症状无改善，复查CT示血肿无变化。3  讨论  慢性硬膜下血肿发病机制至今尚未明确，绝大多数有轻微头部外伤史,颅内少量出血,而导致硬膜下血肿扩大的原因,目前“血肿外膜不断出血的理论”为多数学者接受［1］。血肿包膜外层内微血管不断破裂出血和纤维蛋白过度溶解促进出血，血肿局部的纤溶亢进是疾病的重要诱发因素，因此手术中最大限度清除血肿内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物，恢复硬膜下腔的正常止血机制是预防血肿复发的主要手段。    钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，单孔和双孔钻孔引流效果无明显差异。高龄和复发并不成为手术禁忌症［2］。如果钻孔引流操作不慎，可能发生多种并发症如：脑组织损伤，张力性气颅，术后出现硬膜下或硬膜外出血，癫疒间，感染等。手术时应注意以下几点：（1）钻孔时位置应选择血肿最厚部位，并使钻孔位置始终保持最高位。（2）骨孔前侧内板咬一斜坡，后侧外板咬一斜坡，使引流管尽可能的平行置入血肿腔，避免损伤大脑皮质。（3）术中切开硬膜放血肿液时，应缓慢减压，避免引流过快，造成其细小血管撕裂出血及对侧硬膜下血肿。（4）引流管宜采用软硬适中的硅胶管，咬骨钳咬除部分硅胶管侧壁形成侧孔为佳，侧孔不超过硅胶管直径的1/2，侧孔要光滑，孔径为3 mm，置管时侧孔不与脑组织表面接触，以防止脑组织嵌入侧孔，拔管时损伤脑组织。（5）冲洗时引流管置入血肿腔的最低位，反复冲洗，冲洗液以接近体温的温盐水为佳。（6）冲洗结束后，将骨孔置于最高位，注入生理盐水，置换气体，防止术后张力性气颅。（7）引流管的颅内段不宜超过血肿腔的半径，避免脑组织复位后压迫侧孔，导致引流不畅。（8）置管时动作应轻柔，可利用水流冲洗引导引流管头端,可避免蛛网膜损伤而引发硬膜下腔积液,硬膜下积液又可以演变为慢性硬膜下血肿，避免引流管插入脑组织，Kotwica等认为，术后癫疒间的原因为血肿包膜腔或引流管刺激皮层或脑挫裂伤所致［3］。（9）安放引流管时，引流管在头皮内的潜行距离3～4 cm,避免术后空气经头皮与引流管之间进入颅内。另戳孔引出，避免切口愈合不佳，脑脊液漏等。（10）对于双侧慢性硬膜下血肿，先做血肿量多的一侧，避免由于一侧脑组织移位形成的脑疝，甚至诱发对侧血肿的增大。术后患者采用头低脚高位(15 ～30 °)，引流袋高度稍低于外耳孔水平，每天观察引流量，如＞200 ml/d，应考虑存在脑脊液漏。此时可将引流袋抬高10～15 cm，以避免脑脊液大量流失而造成低颅压［8］。【参考文献】［1］惠国桢，韩莘莘，兰青，等．慢性硬膜下血肿发病机理的研究［J］．中华神经外科杂志，1992，8:80．［2］MORI K, MAEDA M. Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive: clinical characteristics,surgical outcome, complications,and recurrence rate［J］.Neurol Med Chir, 2001，41:371．［3］Kotwica I brzerinski. Acta Newrkchirlwien,1991,113:118．［4］周跃,颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会［J］. 中华神经外科杂志,1998,14:315.