Ommaya管在脑室出血治疗中的应用

Ommaya管在脑室出血治疗中的应用作者：余坚,季海明,印辰宇    作者单位：225400 江苏省泰兴市人民医院     【摘要】  目的 探讨Ommaya管在脑室外引流的应用。方法 选取15例脑室出血的患者，以Ommaya管进行脑室穿刺外引流，头皮针穿刺Ommaya囊，尿激酶冲洗。结果 经10～18 d（平均14 d）引流后，引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，试夹管24 h临床症状无恶化。15例除1例因再出血死亡，1例植状状态生存外，其余13例病人的病情均得到明显改善。结论 应用Ommaya管引流可以延长脑室外引流时间，不易感染，操作简单，病人痛苦少，可重复多次穿刺，可应用于脑室出血的治疗。     【关键词】  Ommaya管;脑室出血;治疗     脑室出血（intraventricular  hemomhage  IVH）在脑血管疾病中较为常见，因堵塞脑脊液循环通路，致出血后脑积水，为IVH最常见的并发症，并认为是导致脑室出血预后不良的主要原因［1］，脑室外引流是治疗脑室出血的有效措施，在临床普遍应用，但有引流时间短、易感染等缺点。自2006年1月～2007年3月，共收治15例脑室出血的病人，以Ommaya管进行侧脑室前角穿刺外引流加尿激酶冲洗，并清除脑室外血肿，取得了较为满意的疗效，报告如下。1  资料和方法    1.1  一般资料  本组男9例，女6例，年龄16～78岁，平均58岁，从发病到治疗时间均在8h以内，其中AVM破裂出血1例， 14例既往有高血压病史，入院时血压20～27/10～18Kpa之间。15例病人均为急性起病，入院时存在不同的意识障碍：嗜睡7例，昏迷8例，其中深昏迷4例。由于发病急，术前均未行脑血管造影检查。    1.2  影像学检查  本组15例均经头颅CT检查确诊：其中单侧侧脑室出血10例，合并第Ⅲ、Ⅳ脑室出血5例；双侧侧脑室5例，均合并有第Ⅲ、Ⅳ脑室出血；脑室外有出血13例，其中基底节区出血破入脑室10例，额叶出血2例，其中血肿量>30 ml 5例，<30 ml 7例；小脑半球出血1例，血肿量>10 ml。    1.3  治疗方法  幕上血肿量>30 ml、幕下血肿量>10 ml者，均在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，同时行脑室穿刺引流术；幕上血肿量<30 ml者，仅在局麻或基础麻醉下作脑室穿刺引流术。对于单侧侧脑室出血者，仅行单侧的脑室引流，引流材料为0mmaya管；而双侧侧脑室出血者需作双侧脑室引流，其中一侧为Ommaya管，另一侧为普通脑室引流管。脑室的穿刺部位均为侧脑室前角。术毕用头皮针穿刺Ommaya囊，并接引流袋引流。术后6～8 h开始行第一次尿激酶冲洗，将2万U尿激酶用生理盐水稀释至10 ml，缓慢注入脑室系统，并夹管4～6 h后开放，以后每隔8 h冲洗一次，每日冲洗2～3次，隔日更换穿刺针及引流装置，对于双侧侧脑室外引流者可交替进行。夹管时适当抬高头部15～20°以利于尿激酶向第Ⅲ、Ⅳ脑室渗透，溶解血块；放管时适当抬高臀部20～30°，头部去枕平卧，以便于第Ⅲ、Ⅳ脑室积血的排出。根据引流液颜色的变化，调整尿激酶的冲洗次数。待脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，试夹管24 h临床症状无恶化时停止引流［2］。对于双侧脑室引流者，一般7 d后拔除普通脑室引流管，继续行穿刺Ommaya囊引流。2  结  果    本组15例病人，脑室外引流时间短者10 d，最长达18 d，平均14 d。除1例因再出血死亡，术后日常生活能力（ADL）评级Ⅱ级2例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。3  讨  论    IVH发病急，进展快，并发症多，死亡率高，根据临床报道，其病死率可高达50%～80%［3］，其常见的原因有高血压、脑血管畸形，动脉瘤、脑外伤等，以高血压致IVH较多见，本组15例病人中有14例有高血压病史。脑室出血后血块积存于脑室内，特别是第Ⅲ、Ⅳ脑室，阻塞脑脊液循环，脑室内压力急剧升高，脑组织深部结构尤其是下丘脑受损，导致病人昏迷，引起一系列并发症，乃至死亡。因此，尽快清除脑室内积血，恢复正常脑脊液循环，是治疗脑室出血的关键环节［4］。脑室外引流 加尿激酶脑室内冲洗有以下作用：（1）可充分保障脑脊液循环通畅，抑制颅内压急剧升高，阻断颅内压增高的急性循环。（2）血性脑脊液经脑室穿刺引流出后，可减少脑室内血液成分，减轻血性脑脊液刺激作用，缓解临床症状。（3）不但能清除脑室内积血，而且还可以引流脑实质内血肿，减轻血肿吸收引起高热反应及血肿局部刺激及压迫作用。（4）可使多数病人减少脱水剂的使用，避免脱水剂带来的副作用，减少并发症，降低死亡率［5］。    但临床上不少病人术后一周仍有淡血性液体引流出，CT检查脑室系统内仍有少许血肿残留，主要在四脑室及侧脑室的枕角，可能由于四脑室与引流管距离较远，以及红细胞沉积，尿激酶冲洗效果欠佳之故。此类病人处理很棘手，如果直接拔管，可能会由于脑脊液循环通路未完全通畅，从而造成脑积水，使原有病情加重；如果延长引流时间，由于通常的引流管置于体外，易引起逆行感染；如果直接行VP分流手术，由于脑脊液中蛋白浓度高，细胞数多，又容易堵管而导致手术失败，基于以上几点，我们采用了脑室内放置Ommaya管，通过穿刺Ommaya囊来间接引流脑脊液，效果明显，本组15例病人除去死亡病例外，无一例感染，平均引流天数达14 d。Ommaya管由一个埋于皮下的扁平状储液囊和一根插入脑室内的引流管连接而成。0mmaya管操作简便，病人痛苦少，可重复多次穿刺，不易感染，可以长时间甚至终身留置。其优点在于（1）传统脑室引流一般不超过7 d，暴露于外界，易于感染，Ommaya管不与外界直接相通，穿刺针头细，不易感染（2）延长置管时间，同时减少了脑室开放时间，减少了感染机率，提高了疏通脑脊液循环通路的效率（3）留置Ommaya管为长期随访病人，测颅内压，脑脊液取样提供了方便（4）减少了反复腰穿的痛苦以及并发症。    当然，使用Ommaya引流也有不足，如引流管管径细，引流积血效果不如传统脑室引流快，另外价格也较传统脑室引流贵，如何加快积血引流，提高疏通脑脊液循环通路的效率，减少费用等方面，仍应进一步探讨。【参考文献】［1］Diringer MN, Edwards DF, Zazulia AR, Hydrocephalus a previously unrecongniied predictor of poor outcome from supraten torial in tracerebral hemorrhage［J］.troke ，1998, 29: 1352．［2］王玉祥,唐桂华,叶斌,双侧侧脑室外引流及脑脊液净化治疗全脑室铸型出血12例报道［J］.华神经科杂志，1999，32：269．［3］许宏伟，重型脑室出血的临床及预后研究［J］.与神经疾病杂志，1999，7：226．［4］陆建吾，黄河清，陈家康,，立体定向联合穿刺引流治疗脑室出血的探讨［J］.床神经外科杂志，2005，2：19．［5］马颖，程远.L1型针穿刺碎吸术治疗高血压脑出血［J］.重庆医科大学学报，2004，29：526．