伴脑疝的高血压性基底核脑出血的手术治疗对比分析 （附89例分析）

作者：李忠民,耿风阳,郭传军

作者单位：泰山医学院附属聊城市人民医院神经外科， 山东 聊城 252000

     【摘要】  目的 比较小骨窗血肿显微清除术和血肿穿刺术对伴脑疝形成的高血压性基底核脑出血的疗效。 方法 采用小骨窗显微手术清除脑内血肿48例，CT定位血肿穿刺置管引流治疗41例；两组术前性别、年龄、GCS评分、发病时间、血肿量等均无统计学差异 （P > 0.05）。 结果 小骨窗显微手术组和血肿穿刺组在存活率 （83.3%，58.5%）、病死率 （16.7%，41.5%）、再出血率 （2.1%，17.1%）、良好率 （50.0%，24.4%） 等方面比较，差异均有统计学意义。 结论 小骨窗显微手术治疗脑疝形成的高血压基底核脑出血具有脑疝解除快，再出血率低，病死率低等特点，是较理想的治疗方法。

【关键词】  颅内出血 高血压性 脑疝 神经外科手术 引流术

     2002年1月~2005年6月，我们对89例伴脑疝的高血压基底核区脑出血分别采用CT定位钻颅吸引和小骨窗开颅手术，现报告如下。

    1 对象与方法

    1.1 临床资料 （表1） 男53例，女36例；年龄37～74岁，平均52.4岁。均有明确高血压病史。术前均出现不同程度的昏迷伴单侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，对侧偏瘫，病理反射阳性，GCS积分4~7分。本组排除双侧瞳孔散大，呼吸、循环衰竭者。均行CT扫描示基底核区高密度血肿，血肿量多田公式40~110 ml；破入脑室者25例，均有中线移位，脑室、脑池受压。

    1.2 病例分组 手术距发病时间6~24 h。根据收治的单、双日不同将本组随机分为血肿穿刺组 （41例） 和小骨窗显微手术组 （48例）。两组在性别、年龄、发病时间、血肿量、GCS评分等方面，差异均无统计学意义 （P > 0.05）。

    1.3 治疗方法 血肿穿刺组：均选择耳屏上2 cm作为穿刺点，根据血肿量大小和形态，调整穿刺针的角度，将穿刺针置于血肿中、后1/3处，抽吸50%以上的血肿后留置引流管，血肿腔内每天注入尿激酶3万U。

    小骨窗显微手术组：选择颞部直切口，骨窗直径3～4 cm，手术显微镜下进入血肿腔，大口径吸引器和双极电凝镊子配合牵开。由上到下、由内到后到外、再由外到后到内，沿“U”型路线逐渐清除血肿。较硬的血块，可先将血块夹碎，再分别吸除，最后吸除前外下处的血块。此时往往可见与血块相连的豆纹动脉，如果强行吸除血肿块，会发生活动性出血，应先电凝后再切断。破入脑室者在清除部分脑室内积血后，创腔置引流管引流。血肿清除后脑压下降不显著者，扩大骨窗致颅中窝底，行颞尖部分切除内减压。术后予以脱水剂，预防性应用抗生素。对术后昏迷程度不减轻者行气管切开，尽早插鼻饲管，观察胃液引流情况，预防上消化道出血。

    2 结 果

    小骨窗显微手术组术后再出血1例，再次开颅清除血肿；再出血率为2.1%。血肿穿刺组再出血7例，其中5例行小骨窗显微手术血肿清除，2例继续引流；再出血率为17.1%，高于小骨窗显微手术组 （P < 0.05）。住院期间，小骨窗显微手术组死亡8例，死亡原因分别为脑干衰竭4例，肺部感染2例，肾功能衰竭1例，糖尿病合并颅内感染1例；病死率为16.7%。血肿穿刺组死亡17例，死亡原因分别为再出血3例，脑干衰竭11例，肺部感染2例，心脏病1例；病死率为41.5%，高于小骨窗显微手术组 （P < 0.05）。随访6个月，小骨窗显微手术组GOS评分1级5例，2级8例，3级11例；良好率为50%。血肿穿刺组GOS评分1级1例，2级4例，3级5例；良好率为24.4%，低于小骨窗显微手术组 （P < 0.05）。

    3 讨 论

    对于伴发脑疝的高血压脑出血，手术既要彻底清除血肿，及时有效止血，并尽量减少对术区周围正常脑组织的损伤，又要迅速降低颅内压，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环[1]。结合两组资料，我们对不同术式的选择及手术技巧体会如下。

 3.1 CT定位血肿穿刺抽吸引流术 可以在局部麻醉下进行，具有方法简便、易行、不开颅、创伤小、CT定位准确性高、手术时间短、对脑组织损伤小、对全身打击轻等优点。本组一次血肿抽吸可清除血肿一半以上者24例，占63.4%，均能缓解脑疝症状。但血肿穿刺抽吸引流术不能止血，再出血发生率较高，达17.1%；且血肿排空相对缓慢，一般需要3～5 d，病死率高达41.5%。

    3.2 小骨窗开颅显微手术血肿清除术 高血压性基底核脑出血，均可采用颞部直切口，骨窗靠近颅中窝底，呈半圆形，可同时起到颞肌下减压作用。显微镜下选择颞中回分开颞叶、岛叶，进入血肿腔，皮质牵开不超过1 cm，不触及血肿腔周围脑组织，采用低压大口径吸引器吸除血肿，血肿吸除后往往可见活动性出血，仔细分辨出血血管，电凝止血。破入脑室者可循破入处吸除部分脑室内血肿，并在创腔内留置引流管；未破入脑室者，创腔不放置引流管。此手术方式仅需吸引头和双极电凝器即可很好地暴露血肿腔，不触及血肿腔周围脑组织。本组均未见明显血肿腔渗血，其中26例血肿清除后可见活动性出血，17例可见与血肿块相连的血管，电凝止血满意，血肿清除彻底，脑疝得到及时解除。本组病死率为16.7%，较穿刺引流组明显下降；而GOS评分良好率达50%，较穿刺引流组高。

【参考文献】  [1] Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhaye [J]. Stroke, 2003; 34(1): 224-249.