神经内镜辅助下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的临床分析
发表时间：2012-12-06 浏览次数：1146次
作者 作者单位
杨明 河南漯河市中心医院神经外科(漯河医学高等专科学校一附院)
袁波 河南漯河市中心医院神经外科(漯河医学高等专科学校一附院)
夏志民 河南漯河市中心医院神经外科(漯河医学高等专科学校一附院)
在总结经鼻蝶窦手术经验的基础上，开展内镜辅助下单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤，取得满意疗效，回顾总结如下。
对象与方法
临床资料：本组19例中，男8例，女11例，年龄21～59岁，平均38.7岁。所有患者行CT及MRI影像学检查显示，蝶窦发育正常，均为鞍型蝶窦。根据放射学和临床特征分级：Ⅰ级3例，均为Ⅰb，肿瘤直径<10mm;Ⅱ级6例，肿瘤直径10-20mm;Ⅲ级8例，20～30mm;Ⅳ级2例， 肿瘤直径30～40mm;根据内分泌学分类：垂体泌乳素(PRL)腺瘤9例，生长激素(GH)腺瘤4例，泌乳素-生长激素 (PRL-GH)腺瘤2例，促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤1例，无功能性腺瘤3例。
手术方法：选用蛇牌公司4mm0°、30°和70°硬质神经内镜，接蛇牌摄像监控系统，在屏幕监视下完成手术操作，配套的显微器械均从蛇牌公司购买。
手术操作要点：经口腔气管插管全麻，患者取仰卧位，头正中偏右15°～30°。肾上腺素纱布条填塞鼻腔，消毒，铺巾。在内镜下经一侧鼻孔向上探查并找到蝶窦开口。打开蝶窦前壁，剥除蝶窦黏膜，去除蝶窦中隔，咬除鞍底骨质， 双极电凝烧灼硬膜。穿刺无活动性出血后“十”字切开鞍底硬膜，切除肿瘤。切除肿瘤后，常规用30°和70°鼻内镜检查鞍内、鞍上、鞍旁是否有肿瘤残余。明胶海绵填充肿瘤腔，混有EC胶的明胶海绵填充蝶窦，骨片修补鞍底，鼻腔填以抗生素凡士林纱条。
结 果
本组19例中，全切13例，次全切除4例，大部分切除2例.功能性腺瘤在术后激素水平均有不同程度的下降，其中术后1周有3例PRL腺瘤PRL即降至正常，2例GH腺瘤GH降至5ng/ml以下。主要并发症为短暂性尿崩症5例，术中脑脊液漏4例，1例术后仍有脑脊液漏，垂体功能低下3例，经激素替代治疗好转。大部分切除的2例，1例因腺瘤巨大，1例因肿瘤质地硬韧，术后行γ-刀治疗。随访6～20个月，有2例复发，行γ-刀治疗。无死亡及颅内感染病例。
讨 论
内镜术者必须接受过严格的内窥镜手术训练，非常熟悉内镜操作，熟悉内镜下鼻腔、鼻窦、颅底的解剖，对内镜放大扭曲的图像，在脑海中很容易进行三维重建，并对这一过程中可能出现的危险和不便有充分的准备，才能减少因内镜操作不慎带来的周围结构创伤。术中预防并发症要注意以下几点。
内窥镜下蝶窦开口的定位：准确寻找蝶窦开口是判断手术进路是否正确和决定手术是否顺利的关键。蝶窦开口位于蝶窦前壁上方，在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙-蝶筛隐窝内，位于鼻腔倒锥形空间的尖端，空间狭小，蝶窦的膜性窦口较小，直径2～3mm。有作者[1]提出，术前先作外眦和外耳孔连线，经该连线中外1/3交点作垂线，向上1.5cm作为蝶鞍体表投影点，将前鼻孔唇缘与该点作连线垂直于地面，沿此连线即可达蝶窦开口，但我们认为，术中难免头位发生移动，难以保持连线垂直于地面，而颅外标志又被手术巾遮盖不易辨认。根据我们的经验，蝶窦开口和鼻小柱顶部的连线与鼻背一般成30°角，手术中可以以鼻背为标志，沿与其成30°角的方向，在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙中进入，一般都能找到蝶窦开口。前鼻棘水平至蝶窦开口的距离平均6cm[2]。此方法定位标志明确，简单方便。
内窥镜下蝶鞍底的定位：准确无误的鞍底定位对手术至关重要，误入歧途可损伤海绵窦﹑颈内动脉等。鞍底的定位和凿开，多数医院采用X线监视下进行，术中工作人员和病人均受X线辐射。Jho等提出，如将30°神经内窥镜工作镜置入蝶窦，可显露一个蝶窦后壁的全景图：斜坡位于6点钟的位置，颈内动脉隆突在5点和7点，蝶鞍位于中央，鞍结节位于12点，视神经隆突位于2点和10点，海绵窦位于3点和9点。我们依此方法，以鞍底前壁和下壁转折即呈弓性隆起最高点处为鞍底中心，以此为中心咬除骨质，骨质咬除后暴露出的硬膜如果具有与影像学检查相符合的的弧度，则可确定为鞍底硬膜。咬除鞍底骨质两侧不能超过颈内动脉管内侧缘，向前不可以超过鞍结节下凹。否则，则可能偏斜至斜坡或蝶骨平台。本组19例都准确进入垂体窝，无1例伤及颈内动脉、视交叉、海绵间窦等颅内结构。
海绵间窦的处理：海绵间窦系连接左右海绵窦之间的静脉窦，分布于垂体前、后、下方，变异很大。经鼻蝶入路手术中海绵窦和海绵间窦的出血是神经外科医生经常碰到的比较棘手的问题。临床手术中，遇到的海绵间窦绝大部分为下海绵间窦。打开鞍底暴露硬膜有时可见横行或网状的兰色结构为海绵间窦，切口应在海绵间窦之间。切开硬脑膜前最好用电凝烧灼一下硬脑膜，切开后的出血仍用电凝烧灼，如不行，用小片止血纱布﹑明胶海绵压迫，或用明胶海绵填塞加用生物胶粘固，常能达到满意止血效果。我们在手术中遇到3例下海绵间窦较宽大，无法避免，切开后出血较多，我们的方法是迅速找到出血口，电灼并以止血纱布覆盖，外覆以脑棉持续压迫吸引，5～10分钟后出血停止。
脑脊液漏的预防及处理：脑脊液漏是经蝶手术的常见、严重合并症，有报道垂体腺瘤经鼻蝶手术后脑脊液鼻漏的发生率为1.5%～4%[3]。脑脊液漏可能与肿瘤破坏鞍隔及蛛网膜，术中鞍隔下落致蛛网膜撕裂，取瘤钳或刮匙伸入过深等有关，处理不当常常导致术后脑脊液鼻漏。预防脑脊液鼻漏的关键是术中用0°或30°镜直视下仔细切除肿瘤而不穿透鞍膈和撕开鞍上的蛛网膜，对突向鞍上的大腺瘤切忌用力牵拉及强行剥离，以免造成蛛网膜撕裂等。本组有4例在术中发生脑脊液漏，肿瘤切除后用明胶海绵填充肿瘤腔，混有链霉素粉和耳脑医用黏合剂(EC胶)的明胶海绵填充蝶窦，并喷以生物蛋白胶， 鞍底及蝶窦前壁用鼻中隔骨片修补，鼻腔填以抗生素纱条，术后按脑脊液漏保守治疗，术后4天拔除鼻腔内填塞的纱条，1例发生术后脑脊液漏，无1例发生颅内感染。生物蛋白胶是有生物技术合成，在两种成分融合数秒钟后即凝结成胶冻状，与周围组织结合紧密，基本达到水封，成为预防脑脊液漏的坚固防线，我们认为在鞍底修补中值得提倡使用。
尿崩症的预防：尿崩症是垂体瘤手术最常见的并发症，是由于视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤，抗利尿激素分泌减少所致，发生率可达17%～70%。内镜提供的宽广视野极大地改变了单纯显微镜下盲目刮除盲区残余瘤而误伤垂体后叶-垂休柄的可能，术后尿崩发生率明显降低，且多为暂时的。尿崩症的预防关键是必须区分肿瘤组织和正常垂体组织，尽可能保留垂体柄，避免损伤垂体后叶组织及垂体柄和垂体后叶的血供。肿瘤刮除应轻柔，以不同弯曲度的刮圈严格按照先后部、再两侧、最后前方的原则搔刮，要不时地置入30°侧方视角的内镜，观察侧方尤其是鞍旁、鞍上残余肿瘤，用侧弯刮圈进一步切除;还需灵巧地使用吸引器头。每一步都在海绵窦内侧进行操作，避免盲目向后方搔刮损伤垂体柄及下丘脑。特别是在靠近垂体柄时，应尽量轻柔，不宜过多的搔刮和牵拉或者使用吸力过大的吸引器。本组术后共5例发生尿崩症，都为短暂性尿崩症，经过处理均治愈。
【参考文献】
1 李志强,李汉杰,冯春国等. 经鼻蝶窦开口的术中观察及其意义[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2000,6(3):187.
2 刘不楠,张亚草,艾林,等.内镜下经鼻腔-蝶窦入路切除垂体腺瘤的解剖学研究[J].中华神经外科杂志,2000,16(1): 16-18.
3 胡卫星,李立新,乔明哲,等.内镜辅助下经蝶垂体瘤显微手术的临床评估研究[J].中华医学杂志,2005,85(8):564-566.
