指动脉逆行岛状皮瓣转移修复末节指节的组织缺损

作者                              作者单位

吴征                   湖南株洲田心医院外二科,湖南株洲412001

周一丁　　             湖南株洲田心医院外二科,湖南株洲412001

资料与方法

2003～2009年收治外伤造成手指末节组织缺损患者85例，男67例，女18例，平均32岁。受伤原因：机器压伤61例，锐器切割20例，热压伤4例，热压伤一般伤后1周手术，其他均为急诊一期皮瓣修复。

手术方法：彻底清创伤口，创面电凝止血处理，设计皮瓣，以肢体侧方指固有动脉为轴设计皮瓣，示指选择尺侧，小指选择桡侧，中指和环指选择选择桡尺均可，皮瓣长不超近节指横纹，宽不超指掌及指背的正中线，用布样设计，皮瓣旋转点不超过指中节远侧的1/4，皮瓣设计成网球拍状，蒂部留小皮条，可以避免蒂部的卡压。止血带下，在皮瓣的近端先做切口，显露指血管神经束后，再在指掌侧和背侧作切口，腱鞘浅层游离皮瓣，切开皮瓣远端，做开放的血管蒂隧道，然后将指动静脉束和指神经分离，对于血管近端的切断，可以在血管夹阻断证实皮瓣血运良好情况下予以结扎切断，将皮瓣翻转覆盖缺损创面，保证蒂部旋转时无受压，扭曲，缝合各伤口，供区在前臂内侧取全厚皮片植皮覆盖。术后适当运用低分子右旋糖酐抗凝，以及甘露醇脱水消肿。观察皮瓣血运，及时解除蒂部的卡压，较不带血管的筋膜皮瓣，此方法皮瓣血运相对安全可靠。

结 果

术后81例皮瓣全部存活，短期随访感觉相对欠佳，长期随访，感觉有较好恢复，50例一期外观较佳，23例二期皮瓣3～5个月休整，达到较好外形，耐磨性与其他皮瓣比较，有非常明显的优势。

讨 论

在末节指节组织缺损伤中，大部分有末节指骨的外露，且存在甲床部分存在情况，如果行残端休整，势必造成肢体的短缩，影响了肢体的美观，也给病人带来心理上的压力，大部分病人还是要求能够尽量保持肢体的外形和功能，对于此种损伤，手术方式的选择很多，包括有腹部等其他部位的带蒂皮瓣转移，邻指皮瓣转移，v-y皮瓣推进，鱼际皮瓣转移，指侧方岛状筋膜皮瓣转移等，但都存在诸如带蒂皮瓣治疗时间长，皮瓣臃肿不耐磨，邻指皮瓣只能针对末节掌侧缺损，且治疗时间长，不耐磨，v-y皮瓣只能修复1cm2以下缺损等缺点，指侧方岛状筋膜皮瓣，有人认为不会失去一条指固有动脉，但是相对指动脉岛状皮瓣，血运可靠性低，而且手指供血一条指动脉足够，长期来讲，血供的重新建立，也就不存在损失一条动脉的说法了。

注意事项：①彻底清创，切除无生机组织;②在臂丛麻醉下完成手术，因为采用指神经阻滞麻醉，在指根部会出现的麻醉药导致的组织间隙水肿，且有可能损伤到指动脉;③手术应在止血带下进行，出血影响视野，容易导致动脉的损伤，手术中最好配有双极电凝止血，止血带使用前不要求缺血，以保证指动脉的充盈;④修复指征的判断：不要为了完成这类手术而手术，尽量保存指动脉的完整，例如对于<1cm2以下缺损，v-y皮瓣是很好的选择;而且对于手术肢体近中节有挫伤的病例，选择此种手术方式时要注意综合考虑;⑤蒂部的处理要得当，蒂部旋转角度应该在160°左右，无受压，扭曲;⑥术后适当制动，可采用石膏固定1周左右;⑦皮瓣的设计时应视缺损的大小和深度决定，以利于一期达到较好外形，并不至于造成皮瓣张力高影响血运。

【参考文献】

1 顾玉东,王澍寰,侍者德,等.手外科手术学.上海:复旦大学出版社,2000:881-888.

2 曲志勇.实用手外科手术学.北京:人民军医出版社,1992.

3 顾玉东.手的修复与再造.上海:上海医科大学出版社,1995.