四肢火器伤软组织缺损的显微外科治疗

作者                                作者单位

曾波                     解放军第188医院创伤骨科,广东,潮州,521000

王培信                   解放军第188医院创伤骨科,广东,潮州,521000

谢逸波                   解放军第188医院创伤骨科,广东,潮州,521000

廖春来                   解放军第188医院创伤骨科,广东,潮州,521000

李培浩                   解放军第188医院创伤骨科,广东,潮州,521000

四肢火器伤软组织缺损比较常见，近年来呈逐渐上升趋势，临床处理颇为棘手。由于局部创伤严重，组织缺损范围大，常常伴有复合组织缺损，采用传统的治疗方法难以取得理想的效果。2000年1月-2006年6月，共收治60例四肢火器伤软组织缺损患者，应用显微外科治疗方法进行修复重建，取得良好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组60例，男54例，女6例;年龄5～60岁，平均33岁。病程50 min～6 h。病因：炸伤26例，军械枪支击伤17例，猎枪击伤11例， 自制火枪击伤6例。部位：手部18例，前臂7例，上臂4例，足部15例，小腿8例，大腿7例，臀部1例。软组织缺损范围：最大14 cm×26 cm，最小5 cm×6 cm。其中伴有骨折41例，神经损伤8例，主要血管损伤2例，休克24例。

1.2 治疗方法

在止血带控制下，沿主创道扩创，彻底清除坏死组织和严重挫伤的组织以及遗留的弹头等异物;合并骨折者行内固定或外固定架固定;合并主要血管损伤者采用隧道式大隐静脉桥接修复[1]。根据软组织缺损的部位、面积或功能重建的需要，应用胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣及复合组织瓣移植修复重建缺损。

2 结 果

本组60例应用皮瓣移植或复合组织瓣移植全部存活。6例术后发生血管危象，由于观察及时，采取积极救治措施获得成功。随访8个月～3年，平均2年，53例功能恢复满意;7例遗留不同程度的功能障碍，其中股骨髁上骨折和肱骨髁上骨折畸形愈合各2例，胫腓骨骨折畸形愈合2例，术后9个月～1年行截骨矫形，关节屈伸功能轻度受限;3例腓总神经损伤遗留足下垂畸形，行胫后肌腱转移功能重建手术，功能得到改善。

3 讨 论

火器伤是致伤机制复杂、组织损伤严重、感染发生率高、伤口愈合缓慢的一类创伤，并且易受致伤环境及就诊时间等多种因素的影响，治疗较为困难[2]。现代火器伤的发生率日益增高[3]，其中又以四肢火器伤占多数，可达59%～68%[4]。高速、小质量、高能武器的相继出现与应用，使四肢火器伤变得更加复杂而严重，给临床诊治带来许多新问题。四肢火器伤软组织缺损具有如下特点：(1)高速投射物因其瞬时空腔大(为投射物直接的10倍)，前、侧冲击波压力更强， 如伤道周围8 cm处可达875 kg/cm，击中骨骼硬组织时还可产生更严重的冲击加速度，致使软组织损伤广泛， 伤情加重，伤类复杂;(2)软组织缺损范围大，局部多有弹片或泥沙等异物存留，易感染，易坏死，局部血运及营养差，可供肢体组织缺损修复的组织来源较少，修复难度大[5]。

根据四肢火器伤软组织缺损特点，早期手术应注意：(1)清创时严格遵循火器伤清创原则和要求进行;(2)对局部软组织缺损面积大、污染重，合并主要血管缺损者采用在炎性区外结扎血管，隧道式血管桥接法经非炎性区旁路桥接[1];(3)组织瓣切取应按“无创”操作原则，采用显微外科解剖技术[6]。切取组织瓣时应逐层切开，使用锐性切割，严禁钝性牵拉组织;肢体部位的手术可使用止血带，不能使用止血带的部位要求使用电刀或电凝，以获得清晰的术野，并减少出血;解剖血管和神经蒂时，周围应携带部分组织，防止损伤血管，小心结扎血管分支;(4)吻合血管口力求稳、准、轻、巧，精确无误，用10/0或11/0血管缝合线，缝线打结时两线间的夹角约成120°，角度过大易引起血管壁内翻，角度过小则造成血管壁的切割损伤;同时由助手帮助轻轻提拉外膜，使血管壁稍外翻，防止吻合口狭窄。供区如无适当的血管吻合，可考虑采用在主干血管上行端侧吻合;(5)术后严密观察皮瓣血液循环，一旦出现血运障碍，要果断及时地处理。作者的体会是，一旦出现血管危象立即追加罂粟碱用量，并适当应用镇静止痛药物，更换敷料，拆除张力大的缝线，沿血管走行轻轻按摩，严密观察30 min。如果血运改善，说明血管痉挛，本组有3例经上述处理后成活。若30 min后仍无变化，则考虑血管栓塞，果断地行手术探查。本组行血管探查的6例术中均发现血管栓塞;(6)在治疗中发现，绝对禁烟和应用高压氧治疗对此类手术预后非常重要，因为烟草中含有尼古丁可使末端血管痉挛，影响皮瓣的血供，从而导致手术失败。高压氧则可以缓解血管痉挛，提高皮瓣成活率[7]。

【参考文献】

[1] 王培信，曾 波，庄 永，等.四肢主要血管火器伤的修复重建[J].中国修复重建外科杂志，2008，5：637-639.

[2] 张敬良，裴国献.肢体火器伤初期外科处理方法的研究[J].解放军医学杂志，2003，4：373-374.

[3] Zhang YD，Hou SX，Zhang WJM，et al.Pathomorphological and quantitative bacteriological findings in various forms of primary surgery on gunshot wounds of extremities[J].Arch Orthop Trauma Surg，2001，10：566.

[4] Islinger RB,Kuklo TR,Katheen A,et al.A review of orthopedic injuries in three recent U.S.military conflicts[J].Mili Med,2000,6:463.

[5] 林月秋，李主一，徐永清.火器性软组织缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2002，1：14.

[6] 任志勇，王成琪，范启申.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2004，1-3.

[7] 于 杰，何阿玲，钟桂午,等.带蒂组织瓣在上肢火器伤修复中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2003，4：326.