袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路手术对非肥胖性2型糖尿病患者脂质代谢的影响

2型糖尿病常合并脂质代谢紊乱，以低密度脂蛋白(LDL)、三酞甘油(TG)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低为特点，因此，糖尿病又称为“糖脂病”。　　自2009年3月以来，四川省攀枝花市中心医院普通外科开展了袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路乒术治疗2型糖尿病，糖尿病的治愈率达95%,本研究旨在评价该手术对非肥胖性2型糖尿病患者脂质代谢的影响。　　资料与方法　　一、一般资料　　病例纳人标准:(1)符合2型糖尿病诊断标准;(2)糖尿病病程1一10年;(3)口服降糖药或(和)胰岛素治疗至少6个月;(4)胰岛功能处于代偿期，C肤大于或等于1},g/L;(5)年龄不超过65岁;(6)BMI小于28kg/mz;(7)脂质谱异常2009年3月至2010年8月间，四川省攀枝花市中心医院选择符合上述病例标准的29例非肥胖型2型糖尿病患者施行袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路手术，其中男20例，女9例，年龄2962平均45.7)岁。本组患者糖尿病病程1一10(平均5.2)年，术前BMI20.626.8(平均24.7)kg/m2,术前糖化血红蛋白(HbAlc)7.4%一12.6%(平均8.4%)。异常脂质谱中，高胆固醇血症19例，高TG血症17例，HDL异常12例，LDL异常16例。　　二、手术方法　　采用文献!3〕的手术方法。取剑突与脐之间的正中切口人腹。从胃窦部开始用超声刀沿胃大弯离断胃的血管直至责门。距幽门8cm处的胃大弯与His角的连线切除大弯侧的大部分胃。切除胃采用强生公司的直线型切割吻合器。将胃制成管状，残胃容积150200ml。胃断端用2-0可吸收缝线从His角开始连续缝合预防疹的发生。距幽门远端3cm处切断十二指肠，十二指肠远断端封闭，近端留下与回肠吻合。　　距回盲瓣50cm处切取150cm的回肠备用。将切取回肠后剩余的近、远端回肠行端一端吻合。切取的150cm回肠顺肠蠕动方向，一端与十二指肠近端吻合，另一端距Trcitz韧带50cm处与空肠行端侧吻合将胃管退至责门处，从胃管内注人美蓝，检查胃残端及吻合口是否有漏。　　三、术后监测指标　　分别于术前及术后12个月检测患者总胆固醇(TC),TG,HDL,LDL、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及HbAlc水平四、统计学方法采用sPS}13.0统计软件进行数据分析，手术前后脂质谱的变化采用配对t检验结果本组29例患者手术时间132}239(平均151.4)min，术后住院时间1524(平均16.1)d。术后无吻合口屡、出血、胃瘫等并发症出现，无死亡病例。术后12个月患者BMI从(26.311.7)kg/m2降至(22.4士1.3)kg/m2(t=2.24,P=0.027);28例(96.5%)患者血糖得到控制，无需降糖药，HbAlc均小于7%，其中22例控制在6%以内;另1例患者血糖亦获改善本组手术前后，血脂、HbAl。及HOMA-IR的变化情况见表l025例(86.2%)患者术后脂质代谢紊乱得到了纠正，其中19例高胆固醇血症患者中有16例(84.2%)术后恢复正常;17例高TG血症患者中有14例(82.3%)恢复正常;12例HDL异常的患者中有8例(66.7%)恢复正常;16例HDL异常的患者中仅5例(31.2%)恢复正常。　　讨论　　2型糖尿病脂质代谢紊乱的具体发病机制尚不清楚，但研究提示，胰岛素抵抗是该过程的中心环节，胰岛素抵抗时，胰岛素抗脂解作用降低，脂蛋白脂酶活性增加，脂肪分解加速，血浆游离脂肪酸升高和肝脏合成TG增加，从而出现脂质代谢紊乱4。　　本组患者袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路手术后12个月HOMA-IR从4.7士1.6降至2.3士0.7(P<0.01)，提示胰岛素抵抗得到改善，从而使2型糖尿病脂质代谢紊乱得到纠正。本组脂质代谢紊乱的患者术后86.2%恢复正常，显示该手术是治疗2型糖尿病脂代谢紊乱的有效手术。　　血清TC水平与冠状动脉疾患的危险呈正相关，当血清TC达6.7mmol/L时，缺血性冠心病的危险性呈急剧上升的趋势5DePaula等6的研究证实，将回肠间置到上段空肠，影响脂质和胆盐的吸收，减少了胆固醇的吸收和转运，从而降低了胆固醇。本组非肥胖性2型糖尿病患者接受袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路手术，在距Treitz韧带50cm处间置150cm的回肠，术后12个月，84.2%的高胆固醇血症患者恢复正常。TG水平增高是心肌梗死的独立危险因素，冠心病的病死率随TG的增高呈线性上升i}。本组17例高TG患者术后12个月82.3%(14/17例)恢复正常HDL可影响血管舒缩力或诱导内皮细胞增殖，有助于动脉壁对抗内皮下组织直接暴露于血循环所致的损伤;HDL还能清除自由基，保护或缓冲LDL的氧化;并可抑制巨噬细胞的细胞增殖，以减少泡沫细胞的形成，消除粥样斑块的形成机会s。　　本组病例HDL从术前的(1.1士0.5)mmol/I上升至术后的(1.8士0.8)mmol/L(P<0.05)，与文献报道的非肥胖性糖尿病患者行远端胃切除Roux-en-Y胃肠道重建术后HDL升高的结果一致}9-}HDL的升高有助于缓解动脉粥样硬化的发生，从而降低糖尿病患者的心血管事件6-。Marceau等’()提出心血管危险指数(cardiovascularriskindex)=TC/HDL}　　TC/HDL越高，发生心血管事件的风险越高。本组病例TC/HDL从术前的5.6士1.2降至术后的2.8士1.0(p<o.oi>，提示术后发生心血管事件的风险在降低。　　减重手术能改善肥胖患者脂质紊乱，然而，不同的减重手术对脂质谱的影响是不同的。吸收不良性手术能改善脂质谱所有的变量，而限制性手术主要增加HDL，降低TG}II}。本组病例术后TC和TG降低，HDL升高，而LDL与术前相比变化不明显。　　综上，袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路手术能有效地改善非肥胖型2型糖尿病患者的脂质代谢紊乱.　　参考文献　　Chabil TJ,Ginsberg HN. Diabetic dyslipidemia[J].Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,2006.491-510.　　杨映弘,吴艳军,颜璟. 袖状胃切除间置回肠的十二指肠空肠旁路手术对非肥胖性2型糖尿病的治疗效果[J].中华普通外科杂志,2012,(6):483-485.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2012.06.015.　　DePaula AL,Macedo AL,Prudente AS. Laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition(neuroendocrine break)pilot study of new operation[J].SURGERY FOR OBESITY AND RELATED DISEASES,2006.464-467.　　Vila M,Ruíz O,Belmonte M. Changes in lipid profile and insulin resistance in obese patients after Scopinaro biliopancreatic diversion[J].Obesity Surgery,2009.299-306.　　Zhang F,Strain GW,Lei W. Changes in lipid profiles in morbidly obese patients after laparoscopic sleeve gastrectomy(LSG)[J].Obesity Surgery,2011.305-309.　　DePaula AL,Stival AR,DePaula CC. Impact on dyslipidemia of the laparoscopic ileal interposition associated to sleeve gastrectomy in type 2 diabetic patients[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2010.1319-1325.　　Gaede P,Lund-Andersen H,Parving HH. Effects of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes[J].New England Journal of Medicine,2008.580-591.　　Mooradian AD,Haas MJ,Wehmeier KR. Obesity-related changes in high density lipoprotein metabolism[J].Obesity(Silver Spring),2008.1152-1160.　　李桢,张红亚,梁炜. Roux-en-Y胃肠道重建改善非肥胖性糖尿病胃癌患者的糖脂代谢[J].中华普通外科杂志,2010,(1):4-8.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2010.01.002.　　Marceau P,Hould FS,Lebel S. Malabsorptive obesity surgery[J].Surgical Clinics of North America,2001.1113-1127.