持续性动-静脉血液透析/滤过治疗挤压综合征疗效观察

　　作者：王振,刘金凤　　作者单位：1.佳木斯大学附属第一医院肾内科，黑龙江 佳木斯 154003;2.佳木斯大学在读研究生，黑龙江 佳木斯 154003

　　【摘要】目的：探讨持续性动- 静脉血液透析/滤过(CAVHD) 对挤压综合征(SC)的疗效。方法：43例SC患者(均存在急性肾衰和/或一种或一种以上脏器功能不全)随机分成治疗组(23例)和对照组(20例),对照组采用常规综合治疗方法, 治疗组在常规综合治疗的同时进行CAVHD治疗。结果：治疗组在平均住院时间、病死率方面均优于对照组(P<0.05)。结论：CAVHD对挤压综合征患者有显著的疗效。

　　【关键词】 持续性动- 静脉血液透析/滤过 挤压综合征 疗效

　　挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富的部位,受外部重物、重力长时间压榨、挤压或长期固定体位而造成肌肉组织的缺血性坏死, 出现受压部位的肿胀、麻木或瘫痪,而且有肌红蛋白尿及高血钾为特点的急性肾功能衰竭。随着血液净化疗法的开展, 其预后已有改观。我院2001—10～2006—08共收治43例挤压综合征患者。随机分成两组，对照组20例患者采用常规治疗方法，治疗组23例患者采用常规治疗方法的同时，在监测中心静脉压的条件下早期采用持续性动- 静脉血液透析/滤过(CAVHD)疗法取得了满意的疗效。报道如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　43例患者中男25例，女18例。年龄为20～55 岁。平均(32±10)岁。既往体健, 无肾脏疾病史、药物过敏史及吸毒史。其中车祸伤12例,工矿事故伤20例,重度殴打伤11例。

　　1.2 诊断标准

　　①有长时间受重物挤压的受伤史。②持续少尿或无尿48h以上,尿色在24h内呈现红棕色、深褐色,于12h达到高峰,1～2d后自行转清,血尿与肢体肿胀程度成正比。③尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。④经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿。⑤血肌酐和尿素氮每日递增44.2μmol/L和3.57mmol/L,血钾每日1mmol/ L上升[1]。

　　1.3 方法

　　对照组给予利尿、静脉应用抗生素治疗,同时注意营养支持、纠正贫血及低蛋白血症，必要时外科行清创扩创、手术固定及减压引流等处理。治疗组在上述综合治疗的同时进行CAVHD治疗。根据患者病情,白天在床边治疗12～14h,输入18～26L碳酸氢盐置换液;有高分解代谢时则24h不间断，置换液总量46～58L/次，置换液流量2000～3000mL/h, 血流量150～200mL/min,根据每例患者的具体病情调整超滤量,均采用普通肝素抗凝。

　　1.4 统计学方法

　　计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。两样本均数比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　治疗组病人死亡1例，病死率为4.6%，对照组死亡5例，病死率25%。两组入院时器官功能障碍的数目和病情的危重程度(平均APACHE Ⅱ积分) 相似时,病死率及平均住院天数有着显著性差异(P<0.05)，见表1。表1 两组病死率及平均住院天数(略)

　　3 讨论

　　挤压综合征由Bywaters 和Beal于1941年首先描述,大多是直接肌肉损伤或挤压引起的外伤性的。其发病原因多种多样, 包括肌肉受压、缺血、感染、药物、毒物等。本文中43例患者均因ARF而收住院检查治疗, 病因为挤压综合征。机体被挤压后由于血流障碍及其后的再灌注而发生横纹肌溶解,肌肉内贮留的钾、乳酸、肌红蛋白或氧自由基等有毒物质进入血循环引起挤压伤急性肾功能衰竭[2]。此时机体处于高分解状态, 出现高血钾伴高血磷、高血镁及低血钙、低血钠、低血氯, 在少尿、无尿时如不及时处理会引起心脏骤停死亡。本病病死率高的原因,除了肌红蛋白阻塞肾小管的局部因素外,还与大量肌细胞坏死、溶解,释放内容物至细胞外,激活免疫细胞,启动细胞因子网络、补体系统、凝血和纤溶系统,形成促炎症介质瀑布,引起DIC、MODS等全身病变有关[3]。说明挤压综合征并发ARF时,肾脏损伤为多器官功能依赖性不全受累及的脏器之一,因此,及时清除体内异常增高的中、大分子炎症介质和细胞因子,如肌红蛋白、磷脂酶A产物、血小板活化因子(PAF) 、白三烯、激肽、凝血酶、心肌抑制因子、β-内啡肽等,对防止本病向MODS 发展至关重要[4]。故及时行血液透析/滤过等综合处理影响疾病的发展及预后。本文比较了常规治疗组及持续性肾动-静脉血液透析/滤过治疗组对挤压综合征预后的影响,发现两组入院时器官功能障碍的数目和病情的危重程度(平均APACHE Ⅱ积分) 相似,CAVHD组效果明显优于对照组。 故采用CAVHD治疗挤压综合征能缩短病程,改善预后。

　　【参考文献】

　　[1]Dinna N,Rex I,Mark A.Intradialytic hypotension:is midodrine beneficial in symptomatic hemodialysis patients?[J].AJKD,1997,30(12):772

　　[2]岛崎修次.挤压综合征的早期治疗[J].日本医学介分绍,1997,18(3):130131

　　[3]孟建中,刘文渊.免疫净化治疗在多器官功能不全综合征救治中的应用进展[J].实用医药杂志,2003,20(11):864

　　[4]Abassi AZ,Hoffman A,Better OS.Acute renal failure complicating muscle crush injury[J].Nephrol,1998,18:558