低分子肝素钙皮下注射压迫与不压迫局部出血情况的观察

　　作者：李锦　　　作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院肾脏内科

　　【摘要】目的 观察皮下注射低分子肝素钙拔针按压与否与皮下出血的关系,从而探讨降低皮下出血发生率及减少出血的适宜注射方法。 方法 选择肾病综合征使用低分子肝素钙的患者40 例,随机分为2组,治疗组推注完毕后停留5 s后拔针，局部不按压;对照组拔针后用棉签按压2 min。观察皮下出血的例次及出血面积的大小。 结果 低分子肝素钙皮下注射后局部压迫与不压迫的皮下瘀斑发生情况没有统计学差异(P>0.05)。 结论 推注完毕停留5 s后拔针可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。

　　【关键词】 低分子肝素钙;皮下注射; 出血

　　低分子肝素钙(LMWH)皮下注射易导致注射部位出现瘀斑，有时出血直径达3～4 cm ，而且触之疼痛，严重影响患者使用该药的依从性。本研究的目的在于观察皮下注射低分子肝素钙拔针按压与否与皮下出血的关系，从而探讨降低皮下出血发生率及减少出血的适宜注射方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料　选择2008年11月至2009年4月肾病综合征住院患者40 例，男性29 例，女性11例，年龄16～76 岁，平均36岁。将患者随机分2组，观察组19例，对照组21例。其性别、年龄、用药前出凝血时间等无统计学意义。病例须符合以下条件：血小板计数、部分凝血酶原时间在正常范围。

　　1.2 方法　每日皮下注射低分子肝素钙1次或8~12 h 1次，合计注射915次。

　　1.2.1 注射方法 科室中参与注射人员统一培训。以1 ml注射器抽取药液。抽取药液采取注射器内少量空气法即用1 ml注射器和针头吸净安培内药液，再吸入0.07 ml空气，并将空气全部弹至活塞端，保证针头端空气排尽，可避免注射完毕药液外溢，不浪费药液。患者取坐位或卧位，上臂放松，护士左手捏起皮肤，右手持针，以30°~40°角进针，回抽无回血即推注药液，速度不宜过快，推注速度以45 s为宜[1]，推注完毕后停留5 s后拔针。对照组注射方法相同，注射后用棉签压迫后拔针，并且按压2 min，按压深度均为皮肤下陷1 cm。两种方法，左右侧交替注射，观察注射后24 h 皮下出血例数及出血面积。

　　1.2.2 选用药物 为低分子肝素钙4 000 U。

　　1.2.3 出血程度判断标准　皮下出血直径<0.5 cm为无; 0.5～1.0 cm为轻度; 1.0～2.0 cm为中度; >2.0 cm 为重度[2]。

　　1.3 统计学处理 计数资料比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　两组发生瘀斑情况差异无统计学意义(P>0.05)， 注射后不按压，未增加瘀斑发生(见附表)。

　　3 讨论

　　LMWH是肝素钠通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片断，生物利用度高，通过抑制各种凝血因子的活性，储存于内皮细胞与血管内膜结合，促进血源性氨基多糖释放，发挥强大的抗凝作用，减轻血液高凝状态。具有抗纤溶作用，使纤溶酶激活剂活性增强，有明显的溶栓作用，能防治血栓栓塞所致的缺血性肾损伤及阻断凝血酶和纤维蛋白直接介导的细胞增殖和活化所致的直接肾损伤。同时LMWH本身带大量负电荷，可以补充肾小球基底膜负电荷，起到修复作用，减轻蛋白漏出，保护肾功能，也不会因为血小板减少而造成出血[3]。

　　有文献报道，选择2～3 min 压迫时间，压迫力度为皮肤下陷1 cm，避免揉搓和压迫力度过大，皮下出血的发生率减少为5%～15%[4]。LMWH皮下注射致局部瘀斑可能是由于拔针时针尖残留药物刺激局部所致。拔针后以干棉签按压，由于压力的作用，毛细血管受到不同程度的损伤，部分药液被挤压致损伤的毛细血管周围，导致毛细血管出血形成皮下瘀斑。我们注射时采用少量空气法，且注射完后停留5 s拔针不按压。避免了药液在穿刺及拔针时对血管的损伤。注射后不按压，未增加瘀斑发生，且提高了护士的工作效率。

　　有文献报道，三角肌部位皮下注射局部组织反应重，瘀斑硬结次数高于下腹部皮下注射者[5]。肾病综合征患者由于需长期服用激素，腹部皮肤易出现紫纹，严重低蛋白血症时合并有大量腹水，腹壁注射药物易导致药物外渗。我们选择在上臂三角肌外缘进行皮下注射，每日左右臂交换注射;注射过程中未发生硬结现象。

　　注射部位产生瘀斑往往是因为注射手法不当造成。如各项检验指标正常，可以不停药。主要观察有无消化道出血、血尿、鼻出血、牙龈出血等。如出现上述情况应立即停药，通知医生监测血小板、出凝血时间、凝血酶原时间[6]。本组出现两例牙龈出血，1例鼻出血，经减量及局部处理后出血停止。

　　加强对患者的评估，重视动态观察。消瘦，皮下脂肪菲薄，为低分子肝素钙引起出血的高危人群，应加强观察。合用口服抗凝药、抗血小板聚集药物和血浆增溶剂等时应注意监测血小板数及出凝血时间等。

　　护士应教会患者进行自我监测，包括注意大便、尿液颜色、皮肤黏膜及牙龈有无出血。用药期间注射部位不能热敷，不抠鼻，用软毛刷刷牙，避免碰撞或跌倒。如发生异常，及时汇报。

　　我们认为应加强护理人员的操作培训，护士应掌握合理的抽取药液的方法，注意进针的角度，注射的深度，及推注药物的速度，推注完毕后停留5 s后拔针。做到两快一慢，减少患者的痛苦。治疗中护理人员要熟悉药物的药理作用、不良反应及处理方法，以充分发挥其治疗作用，使不良反应降至最低。

　　【参考文献】

　　[1] 陶淑敏，刘春兰，郭芳.改进后的低分子肝素皮下注射法临床研究效果评价.护理研究，2007，21(11)：3 066-3 067.

　　[2] 杨朝霞， 曾伟. 皮下注射低分子肝素的新方法. 齐鲁护理杂志， 2002，8(5)：382-383.

　　[3] 陈战瑞，赵铖，黎伟，等. 低分子肝素治疗原发性肾病综合征的临床探讨.广西医科大学学报， 2005， 22 (1) ： 73 -74.

　　[4] 侯岩芳，赵伟，陈玮，等. 皮下注射低分子肝素不同进针方法对出血的影响.实用护理杂志，2003，19 (10) ：46-46.

　　[5] 黄和平，陈平，孙美元. 循证护理在腹部皮下注射中的护理研究.护士进修杂志，2004，19 (5) ：410-412.

　　[6] 李宗友，陆景红，周颖. 低分子肝素治疗急性脑梗死的临床研究.安徽医学，2007，28(5)： 432-433.