环甲膜切开巨大声带息肉摘除1例

声带息肉是耳鼻咽喉科常见病和多发病,多为不当用声或过度发声所致,以声音嘶哑为主要症状,严重者可引起呼吸困难,甚至危及生命。手术摘除是治疗该病的主要方法,对于巨大声带息肉伴呼吸困难者,同时伴有各种原因不能实行手术切除息肉的可行气管切开术。现报道1例患有严重的扩张性心肌病患者,因巨大声带息肉伴有呼吸困难,在局麻下行环甲膜切开,鼻内镜联合电子喉镜下行声带巨大息肉摘除术,手术创伤小,恢复好,疗效显著。

1临床资料患者,男,68岁,持续声音嘶哑10年,加重伴呼吸困难20余天入院。恚者于刊0年前无明显诱因出现声音嘶哑,未予重视;20天前声音嘶哑加重伴吸气性呼吸困难,尤以仰卧位明显,晚间常因呼吸困难而惊醒。患者有严重的扩张性心肌病史20年,有胸闷、心悸、气短,无支气管炎、哮喘病史。入院查体:呼吸22次/min;稍活动后即有吸气性喉鸣、吸气性三凹征。心率90次/min,心音减弱,心浊音界扩大,心尖搏动向左下移位,可听到第四音及收缩期吹风样杂音,肝脾肋下未触。电子喉镜检查示:会厌无红肿,双侧声带前中部见巨大暗红色隆起肿块,基底宽,表面光滑,吸气时肿块部分进入声门下)仅后连合有较小缝隙,发音时双侧声带肿块嵌顿于声门(图1A,图1B)。入院诊断:①双侧声带巨大息肉,②扩张性心肌病,③吸气性呼吸困难(Ⅱ度)。入院后常规检查:X线示心影增大,有肺淤血表现;心电图检查:房室肥大、低电压,非特异性s孓T改变,心律失常;超声心动图检查:房室腔扩大,室壁变薄,心室呈弥漫性运动减弱,射血分数降低。麻醉科会诊认为患者不能耐受全麻手术,行局麻下环甲膜切开,局麻及表麻下鼻内镜联合电子喉镜双侧声带息肉摘除术,术中经颈部环甲膜切口在鼻内镜引导下切除双侧声带的大块肿块(图1C,图1D),电子喉镜下修整双侧声带残佘的息肉组织,见双侧声带边缘黏膜光滑,缝合环甲膜切口,摘除大块肿块最大的约75px×15Gm及50px×50px大小。术后患者吸气性呼吸困难及吸气性喉鸣症状缓解,术后予以抗生素及雾化吸入等治疗,术后第1天患者颈部有少量的皮下气肿,声嘶症状较前明显改善,术后第4天皮下气肿消失。术后病理报告:双侧声带纤维型息肉。术后5天出院,术后2个月门诊复查电子喉镜示双侧声带边缘光滑,声门下可见切开后的环甲膜瘢痕,患者无声嘶及吸气性呼吸困难(图1E,图1F)。

2讨论

声带息肉是喉黏膜的良性、局限性、增生性病变,治疗以手术为主,常用的手术方法有间接喉镜、直接喉镜、软管喉镜(电子喉镜或纤维喉镜)、支撑喉镜下手术等。间接喉镜下手术视野小,不清晰,手术操作往往欠细致,易残留病变组织或损伤正常组织;直接喉镜下手术,患者痛苦大,现己基本摒弃不用。黄益灯等I11曾报道电子喉镜下巨大声带息肉摘除,特别对于伴有呼吸困难的巨大声带息肉,此术式需要较高的手术技巧,术中需积极做好气管切开的准备及患者的积极配合。支撑喉镜下喉显微手术是沿用了多年的传统手术方法,具有视野清晰,操作准确等优点,但患者必须经声门插管,管的存在会遮挡部分视野,对于不能耐受全麻,颈项粗短、咽腔狭小、舌根肥厚声门暴露不佳或无法暴露的患者是无法完成支撑喉镜下喉显微手术。国内曾有报道对声门暴露不佳的患者使用支撑喉镜下联合鼻内镜声带息肉摘除术,疗效显gÎ2剑。支撑喉镜联合鼻内镜监视系统摘除声带息肉,因可自由转动或者通过选择不同角度的鼻内镜来增加视野,克服了支撑喉镜下声门暴露不佳的问题。然国内外文献均未见经环甲膜切口鼻内镜辅助联合电子喉镜下摘除巨大声带息肉的报道。此患者全身情况差,不能耐受全麻手术,我们曾试着在电子喉镜下摘除部分息肉,解除呼吸圄难,但纤维型息肉质地极韧,再加患者术中配合差,无法完成手术。若不实施环甲膜切开下手术,患者必须气管切开长期佩戴套管,这将严重影响患者心肺功能及生活质量。我们使用鼻内镜及电子喉镜两种内镜辅助,鼻内镜监视系统下经环甲膜切口手术,可使正常术野放大,清晰分辨息肉与正常组织界限。电子喉镜下视野极为清晰,对正常喉部图像具有放大作用,可更清楚的显示病变凹。鼻内镜下环甲膜切口大块息肉切除术后使用电子喉镜下对多佘的黏膜,切缘进行修整,操作更为细致,手术者可清楚看到患者声带的活动度和闭合情况,从而根据声带的活动度及闭合情况更加准确的切除病灶。双侧声带巨大息肉切除术后,由于已经解除了喉梗阻的病因,因此环甲膜切口无需放置气管套管,—期缝合环甲膜切口,但术后嘱患者勿剧烈咳嗽,若咳嗽必须用手按压颈部环甲膜创面,以免过多空气进入颈部形成皮下气肿。对于此特殊病例,此种手术方式相对简单、操作精确,疗效好,患者经济负担轻、恢复快,值得应用。

参考文献

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