低位颞颌下关节成形术在鼻咽癌张口困难中的应用

　　放疗是鼻咽癌的主要治疗方法，近年来随着放射生物学、放射物理学技术发展和综合治疗方法的临床应用，其生存率逐步提高。与此同时，放疗并发症也备受关注。鼻咽癌放疗后张口困难以言语不清、不能经口进食为主要表现，主要是放射性颞颌关节和咀嚼肌纤维化的结果，严重影响患者的生存质量，以至于出现恶液质[1]。我科从2012年起对4例鼻咽癌放疗后出现张口困难患者的患者采取了外科手术治疗，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：4例患者男3例，女1例，年龄35～73岁，平均58岁，均因鼻咽癌接受过根治量的放射治疗，放射量70～93GY，放射到张口困难的时间为3～15年，平均7年，所有病例不伴有吞咽困难及舌运动障碍，术前体重40～56kg，平均49.5kg，全部因张口困难，不能经口进食，全部予以鼻饲饮食。1.2　辅助检查：全部病例首先经过鼻内镜检查鼻咽和鼻咽CT检查排除复发。20例患者中12例患者门齿距小于12.5px，6例患者门齿距0.5～25px，2例患者门齿距1.0～30px低位颞颌下低位成形术1.3　方法：患者采取颌下进路，自耳垂下25px，沿下颌支后缘往下，绕下颌角，再沿下颌缘1.5～2.0平行向前至咬肌附着的前方约50px，形成长约8～250px的弧形皮肤切口，沿切口切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌。牵开创面，在咬肌附着的前方，相当于角前切迹处，分离、结扎切断颌外动脉及面静脉，此时要注意保护越过动静脉、静脉浅面上行的面神经下颌缘支。勿上机腮腺下级。沿下颌角及下颌骨及下颌下缘切断骨膜及咬肌附着。用骨膜分离器往上分离骨膜及咬肌附着处，显露下颌升支外侧骨面，向上直至乙状切迹平面，向上牵引。在乙状切迹与下颌孔之见切断下颌支，用咬骨钳或骨凿，由浅入深去除骨断面骨质，保持1～37.5px间隙，并使下颌支前后缘及内外缘之见宽度相同，并将咬肌与翼内肌相对缝合。

2　结果

4例患者术后3个月复查，门齿距宽张口2～75px，术前通过胃管予以正常饮食热量6276～8368KJ/d，含氮量1520G/d，液体量2500～3000ml，术后给予等量营养。术前及术后体重变化、体质指数变化和生活质量变化(KPS)分别见表1、表2和表3。

3　讨论

本组资料显示颞颌下关节低位成形术因鼻咽癌导致张口困难的治疗方法之一，可以改善患者的营养状况和生活质量。我们知道食物消化过程首先口腔咀嚼开始的，从生理角度来看是是口腔、咽、食道胃-小肠等，在口腔咀嚼、分泌唾液以及唾液腺帮助消化，咀嚼可以促进食欲增加，鼻癌癌放疗后出现张口困难，影响了食物消化的前期准备，从而影响食物营养的吸收。头颈部肿瘤因肿瘤局部因素，吞咽困难，厌食/张口受限等导致经口摄食减少，同时肿瘤组织坏死/溃疡，激发感染以及出血等均导致蛋白质不断损失，肿瘤组织的不断生长而引经口摄食的过少，会导致躯体肌肉和脂肪不断消耗，从而导致恶性循环[2-3]。低位颞颌下关节成形术，解决了张口困难的问题，使食物消化重新进入正常的生理过程。但是因所形成假关节，也存在不足，咬力下降，有复发可能。关于复发问题，笔者认为：①断骨间隙小，断骨间隙越大，复发可能性越小，但对术后嘴嚼功能影响越大。②术中骨膜切除，内侧骨膜切除可减少骨区骨膜成骨作用，断骨再次融合。切除内侧骨易损伤深面翼静脉丛造成出血。③在断骨间植入筋膜及肌肉可以延缓复发。切骨后形成的假关节，术后需较长时间的张口训练，可对抗术区纤维化和肌肉萎缩，促进假关节的形成，一般术后5～7天开始张口训练，或采用张口器被动张口训练，训练时间至少应坚持6个月以上，直至停止训练后张口度未减小为止。笔者认为低位颞颌下关节成形术，能很好的解决因鼻咽癌放疗后而出现的张口困难问题。

4　参考文献

[1]　段红明，陈运美.口腔颌面部恶性肿瘤患者营养状况评价[J].华西口腔医学杂志，2001，19(5)：300.[2]　安丰山，黄金球，陈少湖.食管癌患者不同治疗方式生活质量纵向研究[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20(3)：151.

[3]　江志伟.经皮内镜下胃造口改善吞咽障碍病人的营养状况[J].肠外与肠内营养，2002，9(2)：96.

[收稿日期：2013-11-01　编校：徐强]