颅底骨折致口腔鼻腔大出血临床救治探讨

作者：郝转业 作者单位：310005 浙江省新华医院 《浙江临床医学》2007年11月9卷11期 诊治分析 【关键词】  颅底骨折　口腔鼻腔大出血

　　随着近年来交通事故发生率不断增加，严重颅脑外伤患者也明显增多。颅脑外伤所致的严重颅底骨折可损伤颅底血管并发口腔鼻腔大出血，此类口腔鼻腔大出血极为凶险，止血无效可致死亡［１］。2001年10月至2006年12月，作者采用膨胀海绵和/或水囊导尿管填塞鼻咽部止血方法，临床救治18例颅底骨折并发口腔鼻腔大出血患者，效果满意。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组18例，均为男性，年龄20～54岁；车祸伤16例，钝器伤1例，坠落伤1例。头颅CT检查：前颅底骨折4例，颞骨骨折14例；伴颧弓骨折3例，眼眶骨折6例，上、下颌骨骨折5例，额骨骨折1例；5例筛窦有积血。18例患者均有口腔鼻腔活动性大出血，其中单侧鼻腔出血6例，双侧鼻腔出血12例，检查口咽部见咽后壁均有鲜血不断自鼻咽部涌出。7例已插管患者出血汹涌，大量鲜血不断自双侧鼻腔及口腔溢血，口腔内均为鲜血，抽吸后可见鲜血来自鼻咽部，鲜血不断顺咽后壁流下及悬雍垂快速滴下，量大，呈失血性休克，持续补充血容量及输血仍不能维持正常血压。

　　1.2  手术方法  (1)膨胀海绵止血法：本组12例。以大号鼻腔用膨胀止血海绵填塞止血（视鼻腔大小），一般用2～3条，尽量往后鼻孔、鼻咽部填塞，抵达鼻咽部后壁及咽后壁，前鼻孔端膨胀海绵牵引线置鼻外，以一小纱布卷固定于前鼻孔外端，以防止膨胀海绵从咽部脱落；前鼻孔可填塞少量凡士林纱条，避免牵引线损伤鼻腔黏膜，膨胀海绵填塞止血后，出血均停止，其中2例填塞数小时后又出现口腔鼻腔溢血，另2例次日又出血，此4例再次出血患者及另6例出血量多的患者即采用水囊导尿管（天然乳胶导尿管）填塞鼻咽部止血。(2)水囊导尿管止血法：导尿管头部无水囊附着处剪去约0.7cm，修成钝头，由前鼻孔送入，直至紧抵鼻咽部后壁及咽后壁处，水囊注水约13～20ml，回拉导尿管，感到有均匀阻力时，即为水囊抵住后鼻孔，拉紧导尿管，观察出血情况随时调整水囊注水量，出血渐止时固定导尿管，拉紧导尿管，将前鼻孔处导尿管上之缝线固定于鼻外小纱布卷上，前鼻腔可填入适量凡士林纱条，固定导尿管。双侧鼻腔出血者，出血量多的一侧鼻腔以导尿管填塞，出血量少的一侧以膨胀海绵填塞。此10例口腔鼻腔大出血患者经水囊导尿管填塞止血后出血即停止，止血有效，术后效果满意。

　　2  结果    　　全部病例经膨胀海棉和/或水囊导尿管填塞止血术后效果均满意，出血停止，止血成功，患者生命体征趋平稳，血压恢复至正常，挽救了患者的生命。

　　３  讨论    　　颅脑外伤引起的颅底骨折常可损伤颅底血管，颅底骨折引起口腔鼻腔大出血主要是前颅底骨折损伤累及筛板［２］。筛板是前颅底最薄处，筛动脉经此穿过颅底，一旦损伤则易引起鼻腔大出血；颅中窝骨折损伤海绵窦及其内的颈内动脉或颈内动脉颅内段(主要以颈动脉海绵窦瘘为多见)，当出血缓慢且反复出血者则可形成假性动脉瘤，瘤体破裂可导致严重鼻出血，发生单侧或双侧鼻腔难以控制的出血。是临床救治中十分棘手的问题。    　　颅底骨折并发耳鼻出血，传统治疗或教科书上一般强调原则上不能填塞止血，以免导致逆行性颅内感染。有学者报道从病理解剖上观察引起耳鼻大出血的颅底骨折，以蝶骨、岩骨为主，与蝶窦、中耳邻近，填塞感染机会不多，颅底骨折引起蝶腭动脉出血，因本身不引起脑脊液漏，故鼻腔填塞止血合乎原则［３］。颅底骨折伴有口腔鼻腔大出血的患者，往往出血凶猛，大量出血可从鼻腔及口腔不断溢出，严重者迅速导致失血性休克，血压下降，输血及补充血容量均无法控制出血和休克，无法维持血压，若不能及时控制出血，多危机生命，导致死亡［４］。有报道此类鼻出血患者占需要治疗鼻出血患者的2%左右［５］，但死亡率大于50%，鼻出血患者往往因大出血短时间内引起失血性休克而死亡。对于此类患者，应边抗休克边止血，此时及时有效地控制出血，是挽救患者生命的关键，急诊填塞止血为主要急救措施之一。解剖上，鼻咽是咽腔的上部，介于颅底与软腭之间，鼻咽的顶和后壁互相移行相连，呈倾斜的圆拱形。 对于严重颅底骨折并发口腔鼻腔大出血、止血困难的患者，又缺乏条件即刻施行脑血管造影及血管栓塞术时，以膨胀止血海绵及水囊导尿管经后鼻孔做鼻咽部填塞，能紧压颅底，填塞止血，是控制颅底骨折并发口腔鼻腔大出血的一种快速、有效、易行的止血方法及急救措施。

【参考文献】   　1 蔡文栋，扬福林．颅底骨折并发大量鼻衄死亡2例．医学理论与实践，2004，17(1) :3.

　　2 Talamonti G，Fontana R，Villa F , et al． High risk anterior basal skull fractures:surgical treatment of 64 consecutive cases．J Neurosurg，1995，39:191～192.

　　3 符宝敏，马进显．颅底骨折出血的分类及处理原则．郑州大学学报(医学版)，2005，9(40)5:922～923.

　　4 陆建吾，游潮．颅底骨折致鼻腔大出血的治疗．中华创伤杂志，2005，21(3):218～219.

　　5 张俊中．204例鼻出血临床治疗体会．江苏临床医学杂志，2001，5(2):159.