鼻窦内镜下高位重度鼻中隔偏曲矫正术临床体会

　 作者：李红艳 陈辉 杨雪松 韩诚敏    作者单位：136200吉林省辽源市中心医院1　　130000吉林大学口腔医院（吉林省长春市）2

　 【关键词】  鼻内窥镜技术 鼻中隔矫正术 鼻中隔高位 后段偏曲

　 资料与方法

    病例资料：2001年3月～2004年3月，共收治存在高位中隔偏曲、鼻中隔后端偏曲及鼻中隔矫正术后不理想的患者100例，部分合并鼻窦炎、鼻息肉。20例曾在额镜下行鼻中隔黏膜下矫正术，但高位和(或)后段的偏曲并未被矫正，术后仍反复出现发作性的鼻窦炎症状，并有15例发生鼻腔粘连，23例为高血压并鼻中隔高位、后段偏曲患者，术前曾反复出现大量鼻出血，每次出血时因偏曲部位过高、太靠后，填塞止血都相当困难。先后到多家医院就诊，未能获得手术治疗。所有患者入院后均按常规行术前检查，排除心肺肝肾等疾患，有条件者术前行鼻腔鼻窦冠状位CT扫描。对有高血压的患者应在内科医师指导下积极行降压治疗，待血压稳定后再行手术。

    手术器械：0°鼻内镜和直头筛骨咬骨钳（奥林帕斯），鼻中隔自动撑开器、吸引器，传统矫正术所用剥离子和咬骨钳，在监视系统下进行手术。

    手术方法：患者仰卧、垫肩、头略偏向术者。麻醉同一般鼻中隔矫正术。两侧鼻中隔黏膜表面麻醉（1%地卡因40ml，0.1%肾上腺素4ml），切口周围浸润麻醉（1%利多卡因5ml加0.1%肾上腺素3～4滴），在内镜下仔细检查，窥清偏曲的部位、形态和范围，采用Killian术式或“转门式”术式，常规切口，充分保障在软骨膜和骨膜下分离黏骨膜瓣：向上分至鼻中隔上缘，向后、向下分至偏曲部位后、下方，分离过程中也可边分离边用软骨钳和骨钳分次切除偏曲骨，直至偏曲完全矫正。

    特别强调的是：在切除鼻中隔顶部的偏曲骨时，应在清晰的照明下充分分离黏骨膜瓣后分次、少量地以软骨和骨钳咬除。若因黏膜袋顶部过窄、软骨钳和骨钳放不进去，可用小号内镜直咬骨钳咬除，切忌盲目、强行地置入软骨钳和骨钳夹持偏曲骨用力向下扭拉，以免造成鼻腔顶部的黏膜撕裂和鼻梁塌陷。

    手术全程均在0°、30°内镜下完成。术毕鼻腔不完全填塞，双侧鼻腔膨胀海绵填塞，减少术后黏膜切口的渗血并促进伤口的愈合。对易出血者可在鼻中隔近鼻底处向后向前切开一侧黏骨膜，切口长约1cm，且与鼻底平行，以预防术后形成鼻中隔血肿。

    对合并有鼻息肉或鼻窦炎的患者，可同期行鼻内镜下鼻息肉摘除或鼻窦手术。

    结  果

    患者均一次性地获得彻底矫正，随访1～48个月，无1例出现鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻梁塌陷等症状。鼻塞、流涕、头痛等症状消失86例，明显减轻14例，术前嗅觉下降的73例术后有63例明显恢复；20例曾在额镜下行鼻中隔黏膜下矫正术，术后症状仍未改善者，经本次手术后随访1～48个月，头痛、鼻塞等症状的发生率较本次术前均明显减少、减轻。23例高血压并鼻中隔高位、后段偏曲者，在随访18～42个月内均未再出现鼻出血。

    讨  论

    鼻中隔高位偏曲是导致鼻窦炎发生和反复发作的重要原因之一。国外学者曾以鼻前嵴向上作一垂直线，从鼻中隔顶沿高位弯曲的鼻中隔向下沿一条直线，测量两线的交角，认为该角度越大，越容易发生鼻窦炎。国内研究表明鼻中隔高位偏曲侧鼻窦炎发生率较对侧高。而鼻中隔后段偏曲则是引起频发、难治性鼻出血的一个重要原因。因此积极、彻底地治疗高位和(或)后段偏曲的鼻中隔是很好地根治鼻窦炎和鼻出血的重要前驱性步骤。而传统的鼻中隔黏膜下矫正术因患者呈半卧位状，高位、后段鼻中隔偏曲的全貌在额镜照明下很难窥清，更由于术中术者常有“过分矫正易致鼻梁塌陷”之虞(而实际上仍矫正不够)，致使术后高位和(或)后段的偏曲并未矫正，因而尽管有些患者已接受矫正术，但术后鼻塞、脓涕、头痛和嗅觉差等症状仍持续存在，鼻窦炎仍频繁发作。对极为先后的鼻中隔偏曲，由于传统术式时鼻中隔黏膜袋后段的照度有限，尤其是鼻中隔撑开器的叶片长度对一些鼻腔前后径较长的患者根本不够，术时为避免鼻中隔后段的盲目分离而致穿孔，往往不能彻底矫正鼻中隔后段的偏曲，故而不能从根本上祛除鼻腔后段堵塞、导致反复出血。

    传统鼻中隔黏膜下矫正术在治疗高位、后段鼻中隔偏曲时易出现上述不足，我们近3年来对100例高位和(或)后段鼻中隔偏曲患者采用鼻内镜技术进行矫正，经过1～48个月的随访观察，获得满意的疗效，并体会到以下优点：①术时患者仰卧、垫肩，头略偏向术者，鼻内镜下能极为清晰地窥视鼻中隔高位、后段偏曲的全貌，从而为彻底矫正偏曲提供了可能；②在鼻内镜下对筛前筛后神经和鼻后上神经内侧支支配区的黏膜麻醉部位更准确，效果更显著；③鼻内镜下照明充分，并可随着软骨、骨膜的不断被分离而随时向内深入，便于充分地暴露高位、后段偏曲的软骨和骨膜，从而既可以安全、彻底地矫正偏曲，又能很好地预防鼻梁塌陷和鼻中隔后段穿孔；④在鼻内镜清晰的视野下，可准确地在软骨膜和骨膜下进行分离，尤其对鼻中隔棘、嵴处粘骨膜的分离更有把握，即使有单侧黏骨膜破损，均能及时发现，防止撕裂更大，并能准确对位，以止血纱布片贴敷，本组无1例发生鼻腔粘连、鼻中隔穿孔；⑤术中鼻内镜下图像清晰，可以很好地识别出血部位并妥善处理，术后双侧鼻腔不完全凡士林纱条填塞，只需双侧膨胀止血海绵填塞即可，极大地减轻患者术后因填塞所致的痛苦，因而深受患者的欢迎，本组无1例鼻中隔血肿发生；⑥对鼻中隔偏曲合并有鼻息肉和(或)鼻窦炎的患者，本手术方法能充分改善内镜鼻窦手术的视野，而且上述两种手术可同期进行，既缩短住院日，又为患者节约费用。