经口鼻内窥镜下腺样体切除术的临床观察

作者：保国华    作者单位：宁夏医学院附属医院耳鼻喉科，银川 750004

【摘要】  为探讨经口鼻内窥镜下切除腺样体的临床效果，对30例腺样体肥大患儿行全麻经口鼻内窥镜下腺样体切除术，观察术中、术后的情况。结果，所有患者手术过程顺利，可在直视下有效充分切除肥大腺样体，并避免咽鼓管周围损伤，术后3～5d出院前打鼾消失或明显减轻率100%。说明经口鼻内窥镜下腺样体切除术可以做到有效、适宜切除腺样体，效果满意且可避免出血过多及不必要的过度损伤。

【关键词】  腺样体切除术 鼻内窥镜 儿童

　　腺样体肥大是儿童常见多发病，是儿童鼾症的主要病因之一。对儿童体质、 颌面发育、听力等都会产生影响。目前治疗主要是手术切除，有刮除法，经鼻、经口内窥镜下切除术及内窥镜下等离子消融术等。而鼻内镜下经口腺样体切除术被认为是目前较为有效、彻底的方法之一。2004年2月～2006年4月我科对30例腺样体肥大患儿进行经口鼻内窥镜下腺样体切除术，取得满意疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　本组患儿30例，男17例，女13例，年龄3岁5个月～12岁，平均6.5岁。临床表现为打鼾、张口呼吸、鼻塞、流涕、体质弱小、腺样体面容等。均行鼻咽侧位片或鼻咽CT检查。腺样体肥大的诊断根据皱明舜儿童增值体鼻咽腔比例测定标准［1］测定A/N值(在鼻咽侧位片上取两条线，A线为从腺样体最突出点到枕骨斜坡平行线的距离，N线为从硬腭后缘到翼板根部的距离)，本组患者A/N值均＞0.6；另外测量腭气道的宽度，即从软腭后缘到腺样体最突出点的距离，本组患者腭气道宽度均＜5mm。

　　1.2  手术方法

　　所有患者均采用经口气管内插管全身麻醉，患者仰卧，头后仰，置Divis开口器，自两侧前鼻孔插入小号橡胶导尿管到鼻咽下部，从口拉出一端，另一端留在前鼻孔外，两端在上唇上方打结，将软腭、悬雍垂拉起，充分暴露鼻咽腔。以30°或 70°鼻内窥镜自口放入鼻咽部，电视显像系统下先确定腺样体肥大、后鼻孔阻塞及两侧咽鼓管口及圆枕内侧腺样体增生情况。然后经口放入电动吸引切削器，在显像系统直视下切除阻塞后鼻孔的腺样体，切除两侧圆枕内侧肥大的腺样体以及鼻咽后壁腺样体，后鼻孔处腺样体必须切除彻底，使后鼻孔充分通畅；圆枕内侧及咽后壁腺样体大部切除，使咽后壁基本平整或略隆起即可。注意不要损伤双侧后鼻孔周围黏膜及两侧圆枕黏膜。术后以棉球自口放入鼻咽腔压迫止血，必要时电凝或以3%双氧水棉球压迫。观察无活动出血，撤去所有器械，结束手术。

　　2  结果

　　所有患者手术过程顺利，可在直视下有效充分切除肥大腺样体，并避免咽鼓管周围损伤,术后当晚打鼾减轻或消失，术后3～5d出院前打鼾消失或明显减轻率100%。随访3个月至2年均无复发。最初采用此方法治疗的3例患者术后出血不易止，需电凝或反复压迫数次，方可止血，均未行后鼻孔或鼻咽部填塞，术后无二次出血，考虑为切削组织较深所致。

　　3  讨论

　　腺样体肥大是引起儿童睡眠呼吸暂停综合征、分泌性中耳炎、鼻炎鼻窦炎的主要原因之一［1］。轻中度腺样体肥大可通过口服抗生素、激素以及鼻用激素喷剂治疗，而重度腺样体肥大则需手术治疗。传统的切除术为腺样体刮除术。李淑华［3］等对传统腺样体刮除术后患者立即行鼻内窥镜观察，发现腺样体残留率达100%，残留的部位以后鼻孔区和咽鼓管周围为主。他们对10例腺样体刮除术后症状复发的患者进行检查，7例鼻咽侧位片显示腺样体肥大以后鼻孔区为主，并经内窥镜证实；3例分泌性中耳炎鼻内镜下证实为同侧腺样体残留或复发。可见传统的腺样体切除术存在残留率高、症状易复发的缺点。主要原因在于传统腺样体刮除术以刮除鼻咽顶后壁腺样体为主，后鼻孔处无法到达；而两侧因顾忌损伤咽鼓管而不能充分切除。曾有报道经鼻径路内窥镜下行吸引切削器腺样体切除术，虽可在直视下彻底切除，但同时存在以下问题［2］：术中视野窄，直视与切削不能在同一解剖区域完成；鼻内镜进入术区途径长，镜头易污染；易致鼻腔黏膜损伤、出血、鼻腔黏连等。经口鼻内窥镜下电动吸引切削器行腺样体切除术为我们提供了比较理想的方法，具有以下优点:［4-5］(1)直观、术野清晰;(2)切除彻底、准确，切除量适当，手术风险低;(3)创伤小、恢复快，并发症少。我们的结果也证实了这一点。冯云海等［4］认为引起腺样体肥大相应症状的病变主要是阻塞后鼻孔及超越后鼻孔的腺样体组织，对这些部位的病变组织应彻底切除，而对腺样体下缘尤其是靠近口咽部的腺体组织只需切除50%～80%即可，否则会引起广泛出血。我们在手术中也有类似体会，在初开展此项手术时,用电动切削器切除腺样体有时出血较难止，可能与切削组织深度过深，损伤咽后璧黏膜下肌层有关，这类出血压迫效果不佳，多需电凝或反复多次压迫才能止血。以后我们对鼻咽后壁腺体切除时,不强求彻底切尽，而做到基本切平即可,出血明显减少,再不需电凝等措施。

　　综上所述，我们认为经口鼻内窥镜下腺样体切除术时既要有效切除后鼻孔、鼻咽部、圆枕内侧病变组织，充分解除病变组织对后鼻孔、鼻咽部、咽鼓管等处的阻塞，又要准确把握切削的量并有所侧重的适度切除，防止过度损伤引起出血难止，还要注意对圆枕、后鼻孔黏膜的保护，避免后鼻孔黏连、咽鼓管周围黏连等并发症。

【参考文献】　　［1］姜文国，刘小杰，孙晓燕，等.鼻咽侧位片在儿童鼾症诊治中的应用［J］.吉林医学，2002，23(3)：139.

　　［2］艾文彬，邱元正，李少秋.鼻内镜下经口腺样体切割术［J］.中国内镜杂志，2006，12(4)：360-361.

　　［3］李淑华，石洪金，董卫东，等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(2)：139.

　　［4］冯云海，殷善开.鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(2)：55-56.

　　［5］梁军，张亚梅，王晋，等.儿童腺样体肥大120例临床分析［J］.现代诊断与治疗，2005，16(4)：244.