进展性脑梗死的危险因素及影像学分析

作者                单位

万永健     四川省青神县人民医院放射科,620460

进展性脑梗死(Progressing cerebral infarction，以下简写为P C I)是指脑梗死发病后神经功能缺失症状较轻微但呈渐进性加重，在48h内仍不断进展，直至出现严重的神经功能缺损，致残率和致死率较高[1]。根据“Time is brain”理念，在第一时间发现进展性脑梗死的危险因素，及时实施治疗干预，对于有效治疗时机的选择和减少死亡率具有重要的理论和现实意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究的对象为我院2009年6月至2011年6月收治的91例脑梗死确诊病例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]，均为首次发病，且在发病24小时之内入院。其中，男70例，女21例，年龄最大89岁，最小40岁，平均年龄为(61.4±11.83)岁。

1.2 病例分组

根据病情的演变，将91例患者分为进展性脑梗死患者组(进展组)和非进展性脑梗死患者组(对照组)，两组患者的性别和年龄无统计学差异，P>0.05。具体分组标准如下：

进展组：发病6小时后未经治疗或经常规治疗病情仍进展，按美国国立卫生研究所脑卒中量表(N I H S S)评分增加3分或以上则诊断为进展性脑梗死，纳入进展组，共46例。

对照组：起病后6小时内病情已达高峰不再进展，按N I H S S评分增加不足3分或降低者，定性为非进展性脑猝死，纳入对照组，共45例。

2 方法

2.1 临床方法

研究内容包括：患者的既往病史、常规检查、神经功能评分、血液检查、颈动脉彩色多普勒超声和影像学检查(脑C T或MRI)。

(1)既往病史。入院时即采集病人的既往病史资料，包括高血压史、糖尿病史、冠心病史、心房纤颤史、脑血管疾病史、吸烟史和饮酒史。

(2)常规检查。主要包括体温、血压等情况。

(3)神经功能评分。对所有入选病例于入院时即进行神经功能评分(采用NIHSS评分标准)，发病一周内有病情变化时随时进行神经功能缺损评分。

(4)血液检查。化验指标包括白细胞计数(W B C)，中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、血小板计数(PLT)、平均血小板体积(M P V)、血小板分布宽度(P D W)、凝血酶原时间I N R(P T I N R)、活化的部分凝血活酶时间(A P T T)、纤维蛋白原(F I B)、凝血酶时间(T T)、血钾、肌酐、空腹血糖、甘油三脂(T G)、总胆固醇(T C)、高密度脂蛋白胆固醇(H D L -C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、载脂蛋白A(ApoA)、载脂蛋白B(ApoB)、ApoB/ApoA、血沉(ESR)、血小板聚集率、同型半胱氨酸(Hcy)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

(5)颈动脉彩色多普勒超声检查。探查患者双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉起始部和锁骨下动脉，分别检测颈总动脉、颈内动脉和椎动脉管腔直径、仔细观察管壁内膜-中层厚度以及有无斑块形成，分析粥样硬化斑块大小(以沿血管长轴切面斑块最大长度与厚度乘积代表斑块大小)。如发现任何一条管腔狭窄视为管腔狭窄，若同一血管内存在多处斑块或狭窄，分析时仅考虑狭窄最严重的部位。

(6)影像学检查。所有病人在入院时进行脑CT或MRI检查，如无阳性征象，则24小时后复查脑C T或M R I，对进展组患者，当病情进展至高峰时复查脑CT或MRI。

2.2 统计学处理方法

将所得数据经过S P S S17.0软件进行统计分析，基本属于正态分布的计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验和χ2检验，方差不齐时采用秩和检验。P<0.05为差异有显著性意义。P I C危险因素分析用L o g i s t i c回归分析。血浆Hcy浓度与高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟及饮酒等研究因素的相关性分析用Sp e a rman等级相关，取检验水准ɑ=0.05。

3 结果

将91例脑梗死患者作为整体，以P I C为因变量，N I H S S评分、体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、PLT、MPV、PDW、(PT)INR、APTT、TT、FIB、肌酐、血钾、空腹血糖、T G、T C、L D L-C、H D L-C、Ap oA、Ap oB、Ap o B/A p oA、血沉、血小板聚集率、Hc y和hs-CRP、血管狭窄总数作为自变量，进行Logistic回归分析，最后入选的变量有NI H S S评分、空腹血糖、T G、早期发热和H c y(P<0.05)，相关参数如表2;表明这五个因素是P I C的危险因素;另外，数据处理过程还发现，在统计分析时控制其他P I C危险因素后，H c y(同型半胱氨酸)仍与P I C的进展有关，提示H c y是P I C的独立危险因素，对其发生有一定的指示作用，其具体应用有待进一步研究。

表2 PIC的Logistic回归分析相关参数

入选因素  回归系数   标准误    Wald×2      P

NIHSS评分 0.618      0.137     19.966     0.000

空腹血糖  0.241      0.119     4.095      0.043

  TG     0.970      0.459     4.094      0.043

早期发热  0.066      0.026     8.300      0.009

  Hcy    0.063      0.022     8.299      0.004

4 讨论

4.1 NIHSS评分

主干血管狭窄造成的脑梗死范围较广，故涉及症状多，特别是肢体运动、感觉及颅神经损害，造成神经功能评分增高，这可能是NIHSS评分高成为PIC危险因素的原因。

4.2 空腹血糖

血糖升高之所以成为P C I的危险因素，分析原因可能是：(1)高血糖导致脱水，血液浓缩，粘稠度增高，影响脑微循环灌注，引起脑梗死进展;(2)高血糖促进氧化，产生氧自由基，抑制内皮细胞D N A合成，损害内皮屏障，加剧血管通透性，加重半暗带区细胞的酸中毒，造成不可逆损伤。

4.3 TG

甘油三脂与血液的高凝状态有关[3]，而血液的高凝状态是引发进展性脑猝死的重要因素之一，因此，血液中T G升高是PCI的危险因素之一。

4.4 早期发热

早期发热会使单核-巨噬细胞为主的网状内皮细胞系统被激活，炎性因子表达增强，进一步损害内皮细胞和血小板功能[4]，造成脑缺氧加重，梗死面积扩大。

4.5 Hcy

血液中H c y水平升高会导致血管内皮细胞骨架发生变化[5]，血管内壁增厚，甚至闭塞，足以单独构成P C I的危险因素。

参 考 文 献

[1] 杨昕.进展性脑梗死危险因素分析及降纤抗凝治疗临床研究[D].吉林大学优秀硕士论文,2004年.

[ 2 ] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):38.

[3] 张 艳林,曹勇军,刘春风.血管内皮钙黏蛋白参与动脉粥样硬化形成的机制[J].国际脑血管病杂志,2009,17(1):55-36.

[4] 舒怀亮.引起进展性脑梗死相关因素临床分析-附60例报道[J].中国医药指南,2011,9(7):101-102.

[5] 何建英,易兴阳,池万章.脑卒中患者深静脉血栓形成的早期预防护理[J].护理与康复,2009,8(10):849.