Supreme喉罩用于麻醉诱导后“不能通气、不能插管”的处理

临床资料

1.1一般资料:患者男性，43岁，体质量60 kg,75%体表面积且一班度火焰烧伤，合并吸人性损伤、创面脓毒症、两肺支气管肺炎等。人院后治疗7个月，住院期间共手术11次前9次手术处于气管切开状态，不涉及气管插管的问题第10次手术时，因气切导管已拔除气管切口已痊愈略有瘫痕凹陷，张口度为4 c;m，气管位置居中，颈部瘫痕形成但尚无颊胸粘连，Macintosh喉镜镜下Cormack-Lehane } C-I.)分级为I级，经口顺利插人7.5号加强型导管时隔1.5个月后拟行第11次手术，即右手瘫痕松解术及残余创面植皮术。术前气道评估显示，患者张日度为2横指，颈胸粘连瘫痕挛缩有所加重，颈椎活动稍受限，睡眠无严重打鼾。

1.2麻醉处理:常规监测，血压120/75 mm Hg(l，111:1 Hg=o.33 kPa).心率80次/min，脉搏血氧饱和度(只，、()，0.99-1.00局麻下行右颈内静脉穿刺，置人7F叹腔静脉导管预吸氧5 min(流量5 IJloil:川河曲库钱5，llg预注.然后序贯诱导(咪哇安定Zmg、芬太尼0.21峪、依托咪醋20mg、阿曲库按45，ng)，人睡后予以手控呼吸囊通气发现面罩通气困难.遂双手托一「领，由上级医师手控呼吸囊辅助通气，胸廓仍无起伏，即02降至住90，迅速经口明视插管置人Ma内11tosh喉镜困难，试显露呈C一LW级，置人口咽通气道后，仍为101罩通气困难，5002进一步下降至0.40，拔出口咽通气道，迅速插人4号suprel二e喉罩，手控呼吸，阻力稍大，胸廓起伏尚可印:迅速上升至98一1.00同时经食管引流孔置人经石蜡油充分润滑的12号防静电吸痰管，阻力较大但可进人，抽吸出约15 ml胃液改为机控呼吸.初始潮气量4801111、呼吸频率12次/nlm、气道峰压最高达45 mm Hg根据呼气末COZ与气道阻力情况逐步调整潮气量至350，nl、呼吸频率16次/lnin，气道峰压降为35~40 mm Hg静息复合维持麻醉，手术历时75 mm术毕前5 mill停机控呼吸，3 mill后自主呼吸恢复，呼

吸频率16一18次/min，潮气量350ml，给予阿托品lm邵新斯的明Zmg、氟马西尼0井mg拮抗，Zmin后意识恢复，生命体征平稳。查动脉血气基本正常，吸空气下印02>0.95，咳嗽、吞咽反射良好，肌张力恢复后拔除喉罩，观察无通气障碍，面罩吸氧送回病房，术后随访无麻醉相关并发症。

2讨论

    有报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败有关，但是对于在术前评估时未预料到的困难气道、麻醉诱导后发生“既无法面罩通气、又无法插管”的病例数却

较少2。Kheterpal等3观察了2004年至200A年间53 041例全麻病例，有77例(0.150Ic)发月面罩通气困难，其中19例(0.04%)亦合并困难插管。虽然“无法通气、无法插管”所占比

例很小，但处理不及时往往可导致脑损伤、心搏骤停或脑死亡因此，快速和正确地处理困难气道是保证麻醉和手术安全的前提，杜绝既不能完成气管插管，又不能有效通气的危急、隋况发生本例患者在麻醉诱导后发生“不能通气、不能插管‘’的危急情况通过及时置人Supreme喉罩建立了人工气道虽然通气阻力较大，但尚可维持有效通气，挽救了患者生命，仍有经验教训值得吸取。

2.1重视术前的气道评估与预测:对于手术室内发生的困难气道，有fi7%发生在麻醉诱导期问，其中绝大部分可以通过术前评估预知术前充分的气道评估，可有效减少围手术期困难气道的发生率和致死率但是，以当前的技术来预测喉镜镜检和插管的困难性均有一定的假阳性和假阴性，预测的成功率相对较低利用多因素分析的评估技术可使气道预测更为准确~如果多因素分析中所有评估方法都提示正常气道解剖.则发生困难气道的可能性很小术前气道评估包括张口度、llallampati分级、下领间隙和寰枕关节活动情况等对于特殊人群如烧伤、整形患者的气道评估要尤为重视，对于拟经日插管的患者，应对气道进行精确的重点检查，如有张日度小丁3 t、 n,、甲颊距离小于3指宽、颈椎活动度降低、Mallamhati分级大于m级等异常情况应考虑为困难气道_此外对手术麻醉史的了解也要重视，本例患者之所以发生了困难气道，就是认为上次麻醉插管顺利，巨与本次手术间隔时间不长，误判为不会发生困难气道实际上烧伤J痕挛缩短期内一也可能造成气道解剖的改变，导致面罩通气或插管的困难，处理不当极易发生灾难性后果。

2.2增加困难气道管理的思路与手段:有些预测是正常气道解剖者也可能会发生插管困难因此，任何时候都要牢记“通气第一’‘的原则对于预测的困难气道，应首选在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下气管插管，尤其应重视纤维支气管镜在困难气道中的作用5〕;对未预料到的困难气道，应首选喉罩;如既不能面罩通气、气管插管，又不能喉罩通气，可

以选择气管一食管联合导管或经皮气管喷射通气(TTJV)作为临时性供氧措施进行急救，也可以实施环甲膜穿刺经皮扩张气管切开等外科方法建立气道。

2.3充分认识喉罩在困难气道中的地位:喉罩是被广泛接受的最主要的声门上气道工具，在困难气道处理中具有重要的地位。Supreme喉罩是根据ProSeal喉罩原理研制出的新型一次性喉罩，其通气管路还采用了预塑形硬质管壁设计，符合口咽部的生理解音IJ曲度，置人及对位更加精准;与气管一食管联合导管相比，无需判断导管在气管或食管内，因而更快速本例就是未预料到的‘既无法通气、又无法插管”的危急情况，正确应用Supreme喉罩成功处理异常气道的案例。

参考文献

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