右美托咪定致肺水肿一例

　　女性，6.岁，身高150 cm,体重65 kg,因“活动后气促伴干咳15d”入院，诊断为“左上肺结节、左胸腔积液”,拟在全麻下行“胸腔镜下左胸腔探查”术。患者既往体健，无慢性咳嗽、咯痰、活动后气促、心慌、夜间憋醒等症状，其余各系统检查无异常。人院后各项实验室检查指标正常，心电图及心脏彩超无异常，胸部CT提示左胸腔积液，左上肺结节伴左肺压缩7000.人院后在局麻下分别行4次左胸腔穿刺放液，每次放液约500 ^600 ml,患者无特殊不适。　　患者人室后平卧，上肢建立外周静脉通道，HR 7 9次/分、BP 133/78~Hg, Sp0? 99 0 0.常规吸氧并给予右美托咪定1 fcg/kg,于10 min泵注完毕后以 2 }g “ kg-' .h-‘泵注，静脉注射舒芬太尼o. 4 }g/kg、丙泊酚2 mg kg,顺苯磺酸阿曲库馁0. 15 mg/kg麻醉诱导，约4 min后行左双腔支气管插管，经纤支镜检查确认气管导管位置良好后固定。诱导过程中BP, HR稳定，插管后吸人1%七氟醚维持麻醉。行右颈内静脉穿刺时误人动脉，放弃深静脉穿刺，并压迫止血，此时BP下降，最低达75 /45~Hg,加快输液，停止吸人七氟醚，间断推注多巴胺2次。每次1-v 2 mg , BP维持120/70 mm Hg, HR 70 ^- 80次/分压迫止血约20min后，检查颈部无血肿，BP, HR稳定，并追加舒芬太尼10fig、顺苯磺酸阿曲库钱6 mg,继续泵注右美托咪定2 }cgkg ’”h-,并泵注丙泊酚4 ^- 7 mg “ kg-1 ” h-'.在行体位改变过程中患者出现短暂的BP升高，达200/100~Hg, HR无明显变化，追加丙泊酚100 mg, BP很快恢复到130/80mm Hg.侧卧位后开始行右侧单肺通气时发现通气阻力大约50 mm Hg, Vr约30 ^- 50 m1, Sp0:开始下降，最低达7000,立即行双肺通气，气道阻力约30^-40 mm Hg,铸约250 ml,SpOz上升到9900,听诊右肺呼吸音弱，右支气管吸痰时发现有淡红色分泌物，量约7 ^-8 ml,左支气管吸痰时有鲜红色血液吸出，量约4-}-5 ml,吸痰后再次听诊，右侧肺可闻及痰鸣音，行纤维支气管镜检查时见右侧支气管大量粉红色泡沫痰，左侧支气管见少量鲜红色血液，行床旁胸片检查，发现右侧肺斑片状影，而左侧肺不明显，考虑右侧肺水肿形成，因双肺通气不能达到手术野清晰的要求故取消手术治疗。该患者从麻醉诱导开始到出现气道阻力升高历时约90min,补液量约700 ml,尿量约300 ml.考虑肺水肿后给予吠塞米20 mg静脉注射，丙泊酚镇静，行呼气末正压机械通气（PEEP）5 cm H20,并将其平卧后置于头高足低位，反复吸引双肺，粉红色泡沫痰及血痰逐渐减少。2h后患者清醒，自主呼吸VT约420 ml, RR约21次/分，P0-}COz 36~Hg,吸人空气印Oz 90 0 o,拔管后将患者送回ICU,面罩吸氧2 ^-4 L/min, SpOz维持99写。次日复查胸片显示右侧肺斑片状影消失，患者无不适。　　讨论　　该患者在摆放体位后突然出现气道阻力升高，右侧支气管吸出粉红色泡沫痰及胸部X线片表现有右侧肺斑片状影，可确诊为急性肺水肿。根据患者术前已有多次行胸腔穿刺放液的病史可排除复张性肺水肿及神经源性肺水肿的可能，患者既往无心血管疾病史，麻醉前后心率血压较稳定，虽然出现一过性血压下降和升高，但心电图无异常改变及麻醉苏醒后血流动力学稳定，故心源性肺水肿的可能性不大，因而考虑该患者发生的急性肺水肿与使用右美托咪定后同时伴麻醉管理不平稳出现了一过性BP升高而发生了急性肺充血水肿。　　右美托咪定是一种强效的、高选择性的。：受体激动药，具有抗交感、镇静、镇痛、遗忘作用，并有效、安全地广泛应用于临床，其能提供独特的“清醒镇静”、镇痛而无呼吸抑制的作用，目前较多用于ICU、急诊科镇静、区域麻醉和全身麻醉的镇静、心脏外科和神经外科手术的镇静、清醒纤维支气管镜插管等匡。在临床中观察到复合使用右美托咪定的全麻插管患者在气管插管和拔管时血流动力学稳定；对静脉全麻未插管患者无呼吸抑制；区域麻醉复合使用右美托咪定的患者不但无紧张焦虑情绪，镇静、镇痛效果好，无呼吸抑制，且配合指令。所有病例中常见的不良反应以心动过缓、低血压常见，偶见一过性血压升高。右美托咪定对于血压的影响与血药浓度相关，Talke}l}认为a:受体激动药具有中枢抗交感效应使BP下降，但外周循环中的a:受体激动药可直接作用于血管平滑肌导致血管收缩，当药物浓度升高达到某一程度时，中枢抗交感效应达极限，而外周血中的a:受体激动药缩血管效应占优势可表现为BP升高。对于右美托咪定不良反应的研究，国外资料显示在ICU长时间（平均时间15. 9h）输注右美托咪定（平均总剂量7. 4 ug/kg）的药物不良反应发生率>200,表现有多个系统功能损害，其中包括肺充血水肿。Kastner等z}认为右美托咪定对肺的损伤呈剂量依赖性并有很大的个体差异，其通过对绵羊进行试验，试验剂量2l}g}kg,并用9%生理盐水稀释为20 ml后1 min静脉注射，并测定注射右美托咪定前后绵羊肺的血流动力学变化、动脉氧分压变化、NO和PGE:含量，胸部的CT扫描变化及用药后肺组织的病理检查，发现注射右美托咪定2 min后肺动脉平均压、肺动脉收缩压、肺毛细血管压由14.79.6,12. 5~Hg分别显着地上升到34. 5, 22. 2, 27.` 1 mm Hg,氧分压由59. 8 mm Hg下降到37. 4 mm Hg,组织病理学检查见肺血管淤血，且肺泡内有蛋白和红细胞渗出。而本例患者C丁结果显示肺的密度在注射右美托咪定后很快增加，血管直径变化与肺充血水肿形成一致，改变最明显为注药后9-}-12 min,而30 min后肺充血水肿消退，并且通过CT显示出肺密度改变较严重的部位为处于通气时肺扩张受限制的腹侧肺区域。该病例发生的肺水肿，虽不是大剂量用药，除考虑患者对右美托咪定敏感以外，可能与麻醉不平稳导致了一过性血压升高有关，浅麻醉状态下交感神经兴奋，外周阻力增高，回心血量增加，不但导致肺循环系统充血，还可以使外周血中的右美托咪定迅速、大量的到达肺循环而使肺循环中的右美托咪定血药浓度骤升致肺小动脉收缩，使肺动脉压进一步增高而导致肺充血水肿。至于该患者发生单纯右侧肺水肿的原因可能与患者在右侧卧位时右侧肺处于下垂部位血流量增加而肺通气扩张受限制相关。这与Kastner等工报道的CT结果相符。　　右美托咪定在临床运用中有其优越性，但如何杜绝其严重的不良反应的发生是临床医师面临的挑战。　　参考文献　　[1]Talke P.  pharmacodynamics of alphaz-adrenoceptor agonists.Res Clin Aneseh,2000,14C2）：271-283.　　[2]Kastner SB, Ohlerth S, Pospischil A, et al. Dexinedetomidine-induced pulmonary alterations in sheep. Res Vet Sci, 2007,8302）：217-226.　　（收稿日期：2012一04- 23）