手指麻醉方法选择研究

代明胜 300110 天津市黄河医院

手指疾患是门急诊常见疾病，根据不同的手指神经支配特点及不同的手术部位选择不同的麻醉方法，不但麻醉效果良好，还能减少并发症发生。本研究对120例手指手术患者采取不同的麻醉方法，效果满意。现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组患者门诊30例，急诊90例。男92例，女28例，年龄15～61岁。清创缝合及指残端修整70例，肌腱损伤吻合15例，甲沟炎14例，脓性指头炎6例，手指腱鞘囊肿8例，手指异物7例。手指分布拇指21例，示指28例，中指26例，环指16例，小指29例。

麻醉方法：对拇指、小指及示指、中指、环指背侧手术者采用传统指根麻醉方法;对食指、中指，环指掌侧手术采用屈指肌腱鞘内麻醉法。屈指肌腱鞘内麻醉法，患者掌心向上，轻轻屈伸手指，术者可通过屈指肌腱的滑动，确定掌指关节附近一般于远侧掌横纹处作标记，常规碘伏消毒，铺巾，用5号针头在MP以远掌指横纹处呈45°进针，快速刺破皮肤及皮下组织，接近鞘管时似遇一坚韧物，放慢速度，继续进针，刺破后有落空感，为成功穿刺进入屈指肌腱鞘管内，缓慢注射1%利多卡因至屈肌腱鞘内，用量根据手指粗细用量3～5ml，轻柔按压1～2分。

麻醉判断标准：以患者的感觉、接受手术时的面部表情和穿刺后询问对疼痛的反应为基准，参照国际常用疼痛评分法马克盖尔法，将疼痛分为轻、中、重3度。①轻度：无痛或有轻痛，即面部表情无改变，无任何反应，局部无痛或有轻微痛感;②中度：面部表情紧张、皱眉，局部刺痛感较重;③重度：有缩回上肢的抵抗动作，张口甚至呻吟，穿刺点疼微疼痛难以忍受。

结 果

本组病例均在注射局麻药物后1分钟开始评估，轻度疼痛116例(96.67%)，患者表示麻醉效果理想，手术进行顺利;中度疼痛4例(3.33%)，其中指根神经阻滞1例，屈指肌腱鞘内麻醉3例，在延长麻醉等待时间或原注射点加药后转为轻度疼痛完成手术;无重度疼痛患者。所有患者术后无鞘管内感染及指动静脉损伤。两种方法用药量、起效时间、持续时间无明显差别，远期随访无肌腱粘连的并发症出现。

讨 论

不同麻醉方法选择的解剖学依据：手指神经支配有其特殊性，手指掌侧和手指中末节背侧的神经大部分由指固有神经支配，在近侧指间关节近端1.0cm处恒定发出直径为1.0～1.2cm的背侧支，斜行越过指动脉浅面行向远侧指背，分布于中远节指背皮肤。而来自掌背的神经约90%仅分布至近节指背近侧1/2，分布达中末节的极少。因此，屈指肌腱鞘内麻醉法在掌指横纹处麻醉后，阻断了手指掌侧和手指中末节背侧的痛觉。拇指指固有神经背侧支仅支配拇指末节背侧感觉，小指尺侧的背侧枝缺如，小指尺侧的感觉由来自尺神经背侧支的指背神经支配。所以拇指掌侧及近节背侧，小指尺侧应采用指根神经阻滞麻醉方法效果较好。

不同麻醉方法选择的适应证：屈指肌腱鞘内麻醉对食中环指掌侧及中远节背侧麻醉效果肯定。安洪等[1]研究认为腱鞘滑膜上有丰富小血管，药物被吸收后经毛细血管网微血管之间的短路直达指血管内而产生一种管内药物麻醉作用。郭现辉等[2]认为屈指肌腱鞘内麻醉机制是鞘管内注射麻药后压力增高，麻药由鞘管针眼处向外渗透，使双侧指神经得到浸润而发挥麻醉效果。本组65例采用屈指肌腱鞘内麻醉效果满意。另55例对拇指、小指及食、中、环指背侧采用指根神经阻滞麻醉效果确切，尤其是对手指背侧手术者，麻醉后无需变换手术体位，方便手术操作。

总之，根据不同的手指神经支配特点及不同的手术部位选择不同的麻醉方法均可获得满意的麻醉效果。屈指肌腱鞘管内麻醉仅注射一次，痛苦及损伤少，麻醉效果显著，无血管神经损伤等并发症，确实可行。使用时注意严格无菌操作，避免屈指肌腱鞘管内感染。争取一次性注射成功，不损伤鞘管及肌腱避免粘连。食、中、环指掌侧疾患手术可选用此法。指根神经阻滞法对食、中、环指近节背侧及拇指及小指尺、背侧麻醉效果可靠。本组病例无指固有动、静脉损伤发生。

参考文献

1 安洪,蒋电明,倪卫东,等.手指屈肌腱鞘内麻醉及机制探讨[J].中华麻醉学杂志,1994,14(6):453-454.

2 郭现辉,江宏,罗庚,等.手指鞘管内和鞘管外麻醉两种方法的比较[J].实用手外科杂志,2004,18(4):249-250.