全麻复合硬外麻应用于大型胸腹部手术的麻醉效果观察

作者：邹展

【关键词】  麻醉

     在大型胸腹部手术中，单纯硬外麻醉可致血流动力学不稳定，术野肌松不完善及难以有效抑制术中牵拉反射等原因，采用者日趋减少而代之以全麻。单纯全麻虽避免了硬外麻醉中的许多缺点，但也有其自身的一些弊端和不足，最突出的方面就是：全麻用药量较大（加重患者脏器负担，增加术后并发症），术后苏醒延迟，术后镇痛并发症较多。本文对全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻进行对比观察，现将结果报道如下：

   １  　材料和方法

   １.１　  病例  选食道癌根治术、肺叶切除术、肝癌切除术、胰腺切除术和胸、腹主动脉瘤等手术患者共１２０例，随机分为两组，每组６０例。手术和麻醉人员基本固定。

   １.２  　麻醉方法  　术前用药两组病例相同，均于术前３０ｍｉｎ肌注阿托品０.５ｍｇ、鲁米那钠０.１ｇ。对照组：诱导顺序静注芬太尼０.２ｍｇ、硫喷妥钠６～８ｍｇ/ｋｇ、司可林１～２ｍｇ/ｋｇ、气管插管后均静注箭毒２０～３０ｍｇ，然后持续安氟醚吸入，间断给予箭毒维持麻醉。实验组：全麻方法同上。诱导前先取相应的椎间隙行硬外腔穿刺置管。术后连续３ｄ，每天经硬外管注入吗啡２ｍｇ＋０.２５％布比卡因５ｍｌ镇痛。

   术中通过调节全麻深度及间断硬外注药，使ＢＰ、ＨＲ、ＣＶＰ维持稳定、意识消失、术野肌肉松驰。拔管指征为：潮气量恢复正常、咳嗽反射正常、呼之能点头示意、ＳＰＯ２＞９６％。计算两组病例术中全麻药用量（安氟醚以平均吸入浓度计、箭毒以平均用量ｍｇ/ｋｇ计）。由术者对术野显露难易评价肌松效果。于缝皮后的时间为０，记录两组病例气管导管拔管时间（即手术结束至患者符合拔管指征可拔出气管导管这段时间）。术后连续随访１周，观察肺部并发症（包括床边拍胸片）。

   ２  　结  果

   两组病例的拔管时间、术野肌松评价、全麻药用量及术后肺部并发症见附表。两组结果术野肌松满意例数呈显著性差异（Ｐ＜０.０５），其余三项结果对比差异非常显著（Ｐ＜０.０１）。实验组的气管导管拔管时间可于缝皮前进行。附表  两组麻醉效果比较

   ３  讨  论

   实验组由于包含有硬外麻，故术中只须应用少量全麻药使患者能耐受气管导管即可维持平稳的麻醉，因此减轻了机体对药物进行代谢、排泄的承受负荷，使各重要代谢器官（如肝、肾等）所受损害大为减少［１］。全麻配合硬外麻可维持术野良好的肌肉松驰，效果确实。关腹或关胸前宜逐渐减少全麻药用量直至完全停用，使之符合拔管指征即可拔除气管导管，即使手术者未能完成关腹（或关胸）或未缝好皮也不影响关腹（或关胸）和缝皮，此时由于硬外麻作用及残余全麻作用仍可使伤口无痛且术野肌肉松驰。术毕即可送病人回病房，缩短了术者及患者家属的等候时间。术后于患者伤口疼痛时，从硬外导管注入吗啡２ｍｇ＋０.２５％布比卡因５ｍｌ止痛，此剂量及浓度不会阻滞患者的运动神经，因而不影响患者的呼吸［２］。大型胸腹部手术后患者肺部并发症的发生率较高，一个重要原因就是：术后因伤口疼痛患者不能作有效的咳嗽，使分泌物潴留于小气道内从而可造成肺不张或（和）继发感染。若静注镇痛药，虽可在一定程度上缓解疼痛，但常常引起呼吸抑制，意识不清，误吸等并发症。实验组病例因消除了伤口疼痛，同时保持意识清醒，患者可主动配合，咳嗽有力有效，呼吸道分泌物易于排除，因此肺部并发症大为减少［３］。

   ４  　参考文献（略）

   （广东医学院附属医院麻醉科，湛江 ５２４００１）