围拔管期应用小剂量芬太尼或丙泊酚对拔管心血管副反应的影响

　　作者：李国贞，陈玢，李春雨 　　作者单位：1.高平市人民医院,山西 高平 048400;2.山西医科大学, 山西 太原 030001

　　【摘要】目的:观察小剂量芬太尼或丙泊酚预防气管拔管时心血管反应的效果。方法:选取90例ASAI级～II级择期全身麻醉手术病人，男60例、女30例，年龄(50.36±9.26)岁(26岁～65岁)，体重(63.33±8.54)kg(46 kg～80 kg)，无心脑血管疾病史，均在静吸复合全身麻醉下手术，术毕不用纳络酮催醒。术中监测HR、MAP、双频指数(BIS)、SpO2、呼气末二氧化碳浓度(EtCO2)和呼气末吸入麻醉药浓度，根据麻醉深度调整七氟烷的吸入浓度，保持七氟烷1.0 MAC～1.3 MAC，BIS小于50，HR和BP波动在20%内。术毕前15 min停吸七氟烷，待MAC降为0.4、自主呼吸恢复、Vt大于6 ml/kg，RR大于10 tpm，BIS大于80%时准备拔管。拔管前给予预定剂量的预防药物，90例全身麻醉患者随机分为3组，每组30例：芬太尼组(F组，n=30)于拔管前给芬太尼1 μg/kg静脉注射，丙泊酚组(P组，n=30)于拔管前给丙泊酚0.5 mg/kg静脉注射;对照组(D组，n=30)拔管前不给任何药物。应用Dash2500床边监护仪分别记录用药前、拔管前、拔管后1 min、5 min和10 min时的HR、MAP参数的变化。结果:3组病人的一般情况无统计学差异。3组病人于停吸七氟烷后15 min～20 min时达到拔管指标。用药后拔除气管导管，芬太尼组和丙泊酚组病人拔管前后循环系统基本稳定，对照组血流动力学拔管前后有较大波动;3组拔管后10 min的SpO2均保持95%以上，对指令有正确反应;对照组有12例、丙泊酚组有7例、芬太尼组有3例感觉切口疼痛，拔管后连接静脉止痛泵进行术后镇痛。结论:应用小剂量芬太尼或丙泊酚可有效预防拔管时的心血管反应 。

　　【关键词】 芬太尼 丙泊酚 气管拔管 血流动力学 预防

　　全身麻醉术毕期的拔管操作可引起血压剧增、心率增快和心肌耗氧骤增等强烈的心血管副反应，偶尔可危及病人生命[1]。为有效抑制此类心血管副反应，我们在拔管前应用小剂量芬太尼或丙泊酚作为预防措施，并观察比较两者对抑制心血管副反应的效果。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取90例ASAI级～II级择期全身麻醉手术病人，男60例、女30例，年龄(50.36±9.26)岁(26岁～65岁)，体重(63.33±8.54)kg(46 kg～80 kg)，无心脑血管疾病史，均在静吸复合全身麻醉下手术，术毕不用纳络酮催醒。麻醉诱导：丙泊酚2.0 mg/kg～3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg～4 μg/kg，琥珀胆碱2 mg/kg静脉注射，气管插管后接Drgar fabus2000麻醉机进行控制呼吸，七氟烷吸入维持麻醉，间断静脉注射维库溴铵或阿曲库铵维持肌松，潮气量(Vt)8 ml/kg～10 ml/kg, RR12 tpm，吸呼比(I：E)，术中监测HR、MAP、双频指数(BIS)、SpO2、呼气末二氧化碳浓度(EtCO2)和呼气末吸入麻醉药浓度，根据麻醉深度调整七氟烷的吸入浓度，保持七氟烷1.0 MAC～1.3 MAC，BIS小于50，HR和BP波动在20%内。

　　1.2 方法

　　术毕前15 min停吸七氟烷，待MAC降为0.4、自主呼吸恢复、Vt大于6 ml/kg，RR大于10 tpm，BIS大于80%时准备拔管。拔管前给予预定剂量的预防药物，90例全身麻醉患者随机分为3组，每组30例：芬太尼组(F组，n=30)于拔管前给芬太尼1 μg/kg静脉注射，丙泊酚组(P组，n=30)于拔管前给丙泊酚0.5 mg/kg静脉注射;对照组(D组，n=30)拔管前不给任何药物。

　　1.3 观察指标

　　应用Dash2500床边监护仪分别记录用药前、拔管前、拔管后1 min、5 min和10 min时的HR、MAP参数的变化。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以(x±s)表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用t检验，应用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　3组病人的一般情况无统计学差异。3组病人于停吸七氟烷后15 min～20 min时达到拔管指标。用药后拔除气管导管，芬太尼组和丙泊酚组病人拔管前后循环系统基本稳定，对照组血流动力学拔管前后有较大波动(见表1);3组拔管后10 min的SpO2均保持95%以上，对指令有正确反应;对照组有12例、丙泊酚组有7例、芬太尼组有3例感觉切口疼痛，拔管后连接静脉止痛泵进行术后镇痛。术后24 h随访3组病人，均无术中知晓现象。

　　3 讨论

　　全身麻醉术毕拔管期的强烈心血管不良反应中，以血压骤升为主要的危险因素。有报道拔管期高血压的发生率为4%～65%;拔管期的血压骤升源于气管导管对气管、喉头的骤然刺激，由此诱发肾上腺素能神经兴奋，压力感受器功能激惹，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡，血儿茶酚胺浓度增加，致使心率加快、血压升高;拔管期的高血压可增加心脏作功，有可能导致心肌缺血、心律失常、甚至心肌梗死;也促手术野渗血骤增，或血管吻合口裂开、血肿形成;对术前高血压病的患者易导致脑血管破裂出血、脑卒中意外[1～3]。因此，有效控制拔管期的心血管不良反应具有极为重要的意义，特别对颅脑外科手术患者尤其重要，以避免颅内压增高、颅内出血和再次开颅手术的危险[4]。

　　手术结束前因麻醉转浅，多数病人在拔管前吸痰过程中出现心率加快和血压升高等心血管副反应，而于拔管刺激之际尤其突出。术毕气管拔管刺激可激活交感神经系统，出现血压升高和心率增快反应，对原有心血管疾患病人甚为不利，需要采取减轻这些不良心血管反应的措施[5，6]。本文研究表明，拔管前小剂量芬太尼或丙泊酚静脉注射，均能有效减轻拔管期应激反应。

　　丙泊酚或芬太尼对心血管或呼吸系统有一定的抑制作用，主要与用药剂量有关[7]。本文采用小剂量芬太尼或丙泊酚用药组，拔管前后血流动力学稳定，氧和好;而对照组拔管前后血流动力学有较大波动。芬太尼毒性低，循环影响轻微，起效快，时间短，易控制，但小剂量时镇痛作用也较弱。丙泊酚的特点是起效快，持续时间短，苏醒快而完全，但无镇痛效应。3组于拔管后均有一定数量病人主诉切口疼痛，但组间发生例数有区别，丙泊酚组多于芬太尼组，对照组均高于丙泊酚组和芬太尼组，提示术后均应进行术后镇痛。此外，对于高龄、心肺功能差的病人，拔管前用药预防应重视给药种类、剂量和注药速度，密切观察呼吸和循环。本方法操作简便、安全，可有效预防拔管时的心血管反应 。

　　【参考文献】

　　[1]Lowrie A ,Johnston PL,Fell D,et al. Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation [J]. Br J Anaesth 1992,68(3):261-263.

　　[2]Harley M, Vaughan RS .Problems associated with tracheal extubation[J].Br J Anaesth, 1993, 71 :561 .

　　[3]Halpern NA, Sladen RN, Golderg JS. Nicardipline infusion for postoperative hypertension after surgery of the head and neck[J].Crit Med, 1990, 18 :950 .

　　[4]刘正美, 杭燕南. 围拔管期高血压 [J]. 国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17:289.

　　[5]林丽娜, 王雅端. 术后气管拔管 [J].国外医学麻醉学与复苏分册,1997,18(2):114-116.

　　[6]修培宏.术后气管拔管有关问题[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1996,17(6):358-361.

　　[7]庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2003: 481-523.