瑞芬太尼联合异丙酚双通道靶控输注与异氟醚麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的比较

　　作者：徐春红,李军,张旭彤,苏尔瞻,连庆泉　　作者单位：325027 温州医学院附属第二医院麻醉科

　　本研究旨在评价瑞芬太尼联合异丙酚双通道靶控输注静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床可行性，并与异氟醚吸入麻醉比较，为此类手术探讨更合理的麻醉方式。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年6月至2006年1月选择年龄25～55岁、性别不限、ASAⅠ～Ⅱ级择期LC术60例，体重指数<30，均无嗜酒史和药物滥用史，无阿片及异丙酚药物过敏史，无听觉异常，无严重心、肺、肝、肾等功能障碍。随机分为瑞芬太尼联合异丙酚双通道(TCI)组和异氟醚组，每组30例。

　　1.2 麻醉方法

　　两组病人术前均不用药，入手术室后连续监测心电图、无创血压、血氧饱和度，开放上肢静脉。TCI组:设定瑞芬太尼血浆靶浓度4ng/ml、异丙酚3μg/ml，用TCI-I泵(异丙酚、瑞芬太尼分别采用Marsh和Minto药代动力学参数)，病人意识消失后给予阿曲库铵0.8mg/kg，行气管插管纯氧通气，术中维持靶浓度不变，术毕停药。异氟醚组:麻醉诱导时采用瑞芬太尼1.5μg/kg、异丙酚2.0mg/kg，病人意识消失后给予阿曲库铵0.8mg/kg，行气管插管纯氧通气，术中持续吸入1.5%～3.5%异氟醚，术毕停药。两组术中按需追加阿曲库铵维持肌松，机械通气PetCO2维持在32～40mmHg，术毕静注新斯的明2.0mg、阿托品1.0mg，拮抗残余肌松。病人自主呼吸完全恢复(R>10次/min、PetCO2<46 mmHg)、清醒后拔管。

　　1.3 观察指标及监测方法

　　记录基础值、气管插管、气腹建立、胆囊烧灼分离、拔管时段的平均动脉压(MAP)和心率(HR)变化;记录手术结束停药至自主呼吸恢复、唤醒、拔管的时间及在恢复室(PACU)停留时间;观察拔管后3、15、30、60 min时意识状态;术后1、3、6、12h及24h的视觉模拟疼痛评分(VAS)和术后恶心、呕吐发生率、术中知晓情况。意识状态采用OAAS评分: 5分对正常声音唤醒反应迅速，完全清醒;4分对正常声音唤醒反应迟钝，语速较慢;3分仅在大声或反复唤醒后有反应，言语模糊，目光呆滞;2分对轻推轻拍有反应，不能分辨其言语;1分对轻推轻拍无反应，昏睡;0分对强刺激无反应。

　　1.4 统计学分析

　　采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　两组病人基本情况见表1，差异均无显著性。两组各时点血流动力学改变见表2，TCI组各时点MAP、HR明显低于基础值及异氟醚组(P<0.05)，异氟醚组各观察点MAP、HR明显高于基础值(P<0.05)。两组病人麻醉苏醒情况见表3，TCI组短于异氟醚组(P<0.05)。两组拔管后OAAS意识评分比较见表4，TCI组拔管后3、15、30min OAAS评分均高于异氟醚组(P<0.05)，拔管后60min差异无显著性(P>0.05)。两组病人术后24 h VAS评分比较见表5，TCI组术后1h、3hVAS评分高于异氟醚组(P<0.05),6h后差异无显著性(P>0.05)。术后两组并发症比较见表6，TCI组术均低于异氟醚组(P<0.05)。两组病人术中均无知晓。表1 两组病人一般情况(略)表2 两组病人各时点血流动力学改变(略)表3 两组病人麻醉苏醒情况(略)表4 两组病人拔管后OAAS意识评分(略)表5 两组病人术后VAS评分(略)表6 术后两组病人并发症比较(略)

　　3 讨论

　　TCI是以药代动力学、药效学为基础，通过调节目标浓度来控制麻醉深度的给药系统，使静脉麻醉的调控更为精确方便。瑞芬太尼主要通过组织和血液中非特异性酯酶代谢，具有起效快、消除半衰期短，清除率不受性别、体重、年龄影响，也不依赖于肝肾功能等特点，无蓄积作用，镇痛作用强且呈剂量依赖性，可控性好，联合异丙酚血浆靶浓度为3.0μg/2ml输注时，瑞芬太尼的半数有效血浆浓度达到2.6ng/ml便可有效地抑制气管插管、术中操作引起的应激反应[3]，剂量增加抑制作用越强，增加瑞芬太尼的用量可相应减少异丙酚的用量[4]，减少注射痛发生及各自的不良反应[3]。异丙酚作为一种短效静脉麻醉药，具有脂溶性高、苏醒迅速而完全、持续输注后不易蓄积、代谢产物无药理活性等特点，适合于麻醉诱导、镇静及连续静脉输注麻醉维持。异氟醚麻醉效能高，麻醉苏醒较快，麻醉深度易于调节，是目前吸入麻醉的常用药物。本研究表明TCI组MAP、HR在围术期气腹建立、胆囊烧灼分离、拔管等各时点较异氟醚组平稳、血流动力学稳定，基础值有明显下降，可能与瑞芬太尼剂量依赖性抑制儿茶酚胺的释放及异丙酚剂量依赖性抑制心血管系统有关[4]。

　　两种用药模式发挥了TCI技术和药物的优势，麻醉诱导、维持更易于达到较为理想的深度，麻醉苏醒快，病人的自主呼吸恢复、唤醒、拔管、PACU停留时间均明显短于异氟醚组，且在拔管后各时点OAAS评分高于异氟醚组。两组病人均无术中知晓，说明瑞芬太尼联合异丙酚TCI输注和异氟醚吸入麻醉均能满足LC手术麻醉深度的要求，TCI组术后早期VAS评分高于异氟醚组，说明TCI组加强术后早期镇痛措施，进一步提高了术后恢复质量。通过本资料观察比较，表明瑞芬太尼联合异丙酚双通道靶控输注静脉麻醉既能保持合适的麻醉深度，又能在术后短时间内迅速苏醒，是目前腹腔镜胆囊切除术较为理想的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　1 张熙哲,吴新民. 异丙酚靶控输注时瑞芬太尼抑制气管插管反应的半数有效血浆浓度. 中华麻醉学杂志, 2006, 26(3): 204～206.

　　2 Fechner J, Hering W, Ihmsen H, et al. Modelling the pharmacodynamic interaction between remifentanil and propofol by EEG-controlled dosing. Eu J Anesth, 2003, 20: 373～379.

　　3 Roehm KD, Piper SN, Maleck WH, et al. Prevention of propofol-induced injection pain by remifentanil: a placebo-controlled comparison with lidocaine. Anaesthesia, 2003, 58: 165～170.

　　4 Myre K, Raeder J, Rostrup M, et al. Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil. Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47: 267～273.